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2026年质控科年度工作计划

2026年质控科将紧密围绕医院年度总体目标，以“强基础、抓重点、促协同、提效能”为工作主线，聚焦医疗质量核心指标提升、关键环节风险防控、全流程闭环管理优化三大方向，通过体系化建设、精准化干预、信息化支撑，推动医疗质量从“被动监管”向“主动提升”转变，为医院高质量发展提供坚实保障。具体工作计划如下：

一、深化质控体系建设，夯实质量安全根基

1.指标体系动态优化：结合国家《医疗质量安全改进目标（2026-2027）》及医院“十四五”学科发展规划，重新梳理修订全院质控指标库。将原有126项指标精简至108项，突出“核心指标抓牢、重点指标抓实、特色指标抓新”原则：保留手术安全核查率（≥99.9%）、危急值处置及时率（≥98%）等32项国家必查指标；新增“疑难病例讨论规范率”“多学科会诊（MDT）完成及时率”等21项与学科建设相关的特色指标；针对2025年质控短板（如Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物时机合格率89.7%），将“围手术期抗菌药物管理”细化为4项子指标，权重由5%提升至8%。3月底前完成指标库修订，4月组织全院培训，确保科室理解指标内涵及评价标准。

2.质控网络协同升级：完善“院-科-组”三级质控网络，明确院级质控科（负责统筹、督导、分析）、科室质控小组（负责日常自查、问题整改）、医疗组质控员（负责环节把控、即时纠正）的职责边界。新增10个重点科室（如ICU、急诊科、神经外科）的专职质控秘书岗位，由高年资主治医师兼任，每月脱产2个工作日参与院级质控工作，强化上下联动。6月组织“质控网络实战演练”，模拟手术患者身份识别错误、危急值漏报等场景，检验三级网络响应速度与处置能力，目标将问题响应时间从2小时缩短至30分钟内。

3.制度流程迭代完善：系统梳理现有23项质控相关制度，重点修订《医疗质量安全事件报告与处置管理办法》《病历书写质量控制标准》《围手术期质量安全管理规范》3项制度。针对2025年不良事件分析中“流程衔接不畅”占比38%的问题，新增“跨科室协作质量控制细则”，明确急诊科与病房、手术室与麻醉科等关键节点的交接流程、记录要求及责任主体。10月底前完成制度汇编，11月通过“制度微课堂”线上测试，确保全员知晓率100%。

二、聚焦关键环节质控，筑牢安全防线

1.门急诊质量精准管控：针对2025年门急诊投诉中“候诊时间长（占比27%）”“诊疗信息沟通不足（占比21%）”两大问题，制定专项改进计划：一是优化分时段预约诊疗，联合信息科调整号源分配规则，将上午10:00-11:30、下午3:00-4:30的高峰时段号源占比从40%降至30%，通过短信、APP推送错峰就诊提示，目标将平均候诊时间从52分钟缩短至40分钟以内；二是推行“门急诊诊疗沟通核查表”，要求医生在开具检查、处方前勾选“病情解释、检查目的、用药注意事项”3项必沟通内容，质控科每月随机抽查200份门诊病历及50段门诊录音（经患者同意），目标沟通完成率从82%提升至95%。

2.住院环节全程跟踪：以“患者从入院到出院”为主线，重点监控入院评估、三级查房、治疗方案调整、出院随访4个关键节点：

-入院评估：要求48小时内完成“基础病情+功能状态+社会支持”综合评估，新增“跌倒/压疮风险评估漏评率”指标（目标≤1%），通过电子病历系统设置自动提醒，未完成评估的病历无法提交。

-三级查房：修订《三级查房质量评价表》，将“低年资医师病历汇报完整性”“上级医师指导针对性”“诊疗计划调整合理性”作为评分重点，每月抽取50个科室的查房记录（含现场录音），目标甲级查房率从78%提升至85%。

-治疗方案调整：针对2025年“非计划再次手术率1.2%”问题，要求重大治疗方案调整（如手术方式变更、化疗方案修改）必须经科室讨论并记录，质控科联合医务部每月抽查100份病历，未达要求的科室扣减当月质控分。

-出院随访：拓展“电话+微信+门诊”多渠道随访，要求出院3日内完成首次随访（重点患者24小时内），随访内容需包括“症状改善情况、用药依从性、复诊计划”，目标随访率从85%提升至92%，失访病例需提交书面说明。

3.围手术期质量闭环管理：以“降低手术风险、提升患者预后”为核心，重点强化“术前评估、术中管理、术后监测”全流程控制：

-术前：严格执行“手术分级审核+风险评估双签字”制度，新增“手术患者营养风险筛查”（使用NRS-2002量表），中高风险患者需请营养科会诊，目标筛查率100%，会诊率≥90%。

-术中：联合麻醉科、手术室优化“手术安全核查清单”，将“体位摆放合规性”“器械清点准确性”纳入核查内容，通过信息化系统实现核查项与电子病历自动关联，未完成核查