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电子床头卡信息错误应急演练脚本

场景设置

演练时间为某三甲医院住院部神经内科普通工作日上午10:15，此时病房处于护理交接班后、治疗高峰前的相对繁忙时段。神经内科三病区共设床位45张，当日在院患者42人，其中Ⅰ级护理患者12人、Ⅱ级护理患者21人、Ⅲ级护理患者9人；包含脑卒中后偏瘫患者8人、认知障碍患者5人、老年痴呆伴精神症状患者2人。

本次演练触发点为：责任护士李悦（N2级，从事神经内科护理工作5年）在为12床患者进行静脉输液前核对信息时，发现电子床头卡显示患者姓名为“王芳”，但患者及陪护家属（患者女儿）均坚称患者姓名为“李桂兰”，且床头悬挂的纸质床头卡、患者手腕带信息均为“李桂兰，女，78岁，住院号：20240512007，诊断：脑梗死恢复期”。同时，李悦通过医院HIS系统查询该床位绑定信息，显示的患者信息与电子床头卡一致为“王芳”，与实际患者信息完全不符。

应急处置流程

第一步：现场管控与信息核实（10:15-10:20）

1.暂停操作，隔离风险

李悦立即停止静脉输液操作，将治疗盘放置于治疗车指定区域并拉上床旁隔帘，避免引起同病房其他患者恐慌。她首先向患者及家属诚恳致歉：“非常抱歉给您和家人带来困扰，我们马上核实清楚情况，请您稍等。”随后，她快速核对患者手腕带信息与纸质床头卡信息，确认二者完全一致，且与患者口述信息匹配；同时再次查看电子床头卡，确认其显示的“王芳”信息（女，76岁，住院号：20240512009，诊断：高血压3级（很高危））与实际患者信息无重叠。

2.初步排查信息错误原因

李悦立即使用护理手持终端扫描患者手腕带二维码，系统跳转至的患者信息仍为“李桂兰”，但点击“床位绑定”选项时，显示该床位（12床）当前绑定的住院号为20240512009，即“王芳”的住院号。她随即通过HIS系统查询“王芳”的床位信息，发现系统显示“王芳”当前床位为14床，且14床的电子床头卡显示信息为“李桂兰”——初步判断为床位信息绑定错误，电子床头卡的信息同步出现交叉错乱。

3.同步告知责任组长

李悦立即拨通责任组长张敏（N3级，从事神经内科护理工作10年，具有应急处置资质）的电话，清晰汇报：“张组长，我是12床责任护士李悦，现在发现12床电子床头卡显示患者为‘王芳’，但实际患者是‘李桂兰’，14床电子床头卡显示为‘李桂兰’，而HIS系统显示‘王芳’绑定在14床，怀疑是床位信息交叉绑定错误，纸质床头卡和手腕带都是对的，目前已暂停操作，患者及家属情绪稳定，请您过来协助处理。”

第二步：多部门联动，定位错误根源（10:20-10:35）

1.责任组长现场协调

张敏于10:18赶到12床病房，首先向患者及家属再次致歉并安抚情绪：“我是责任组长张敏，非常抱歉出现这个失误，我们已经启动应急流程，一定会尽快解决问题。”她现场核对所有信息后，安排李悦留守病房，持续关注患者及家属情绪，同时联系同病房14床责任护士刘畅，核实14床实际患者信息。刘畅反馈：14床实际患者为“王芳”，其手腕带、纸质床头卡信息均为“王芳”，但电子床头卡显示为“李桂兰”，与系统绑定信息不符，初步确认是12床与14床的电子床头卡信息出现交叉绑定错误。

2.上报信息科与护理部

张敏立即通过医院应急管理平台向信息科发出紧急报修申请，内容包含：“神经内科三病区12床与14床电子床头卡信息交叉绑定错误，12床实际患者李桂兰，电子床头卡显示王芳；14床实际患者王芳，电子床头卡显示李桂兰，HIS系统床位绑定信息混乱，请求立即排查系统问题。”同时，她向护士长王丽（N4级，病区负责人）电话汇报情况：“王护士长，您好，现在病区12床和14床出现电子床头卡信息交叉错误，已经核实实际患者信息与纸质床头卡、手腕带一致，目前已暂停相关治疗操作，患者及家属情绪稳定，已上报信息科，请求指示。”王丽指示：“立即启动《电子床头卡信息错误应急预案》，安排专人安抚患者家属，配合信息科排查问题，同时梳理近24小时床位变动情况，提供给信息科作为排查依据。”

3.梳理床位变动轨迹

在等待信息科工作人员到场期间，张敏安排李悦梳理12床与14床近24小时的床位变动记录。通过HIS系统查询得知：12床患者李桂兰于10:00由急诊神经内科转入，14床患者王芳于10:10由心内科转入，两名患者转入时间仅间隔10分钟。负责床位分配的护士赵晓雨（N1级，轮转护士）回忆，当时因急诊转入患者较多，她在为两名患者办理床位绑定操作时，可能因操作急促，误将两名患者的住院号与床位绑定颠倒，而电子床头卡系统设置为“床位绑定后自动同步信息”，从而导致信息交叉错误。

第三步：信息修正与风险消除（10:35-10:45）

1.系统信息修正

信息科工程师于10:32赶到病区，通过后台数据库查询发现，12床与14床的床位绑定关系确实被颠