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登革热诊断与治疗指南

登革热是由登革病毒（Denguevirus,DENV）引起的急性虫媒传染病，主要通过埃及伊蚊和白纹伊蚊叮咬传播。病毒属于黄病毒科黄病毒属，包含4种血清型（DENV-1至DENV-4），各型间无交叉免疫保护，二次感染不同血清型时重症风险显著升高。本病广泛流行于全球热带及亚热带地区，我国主要流行区为广东、广西、海南、云南等南方省份，发病高峰多与雨季蚊虫活跃期重叠（5-11月）。

一、临床表现与病程分期

登革热临床表现复杂，可从无症状感染到重症登革热（包括登革休克综合征、登革出血热），典型病程分为发热期、极期和恢复期三个阶段，潜伏期通常为3-14天（平均5-8天）。

（一）发热期（病程第1-7天）

以突发高热为首发症状，体温可达39-40℃，持续2-7天，部分患者呈稽留热或弛张热。伴随全身中毒症状：剧烈头痛（多位于前额或眼眶后）、肌肉及关节酸痛（“断骨热”为特征性表现）、食欲减退、恶心呕吐；约70%患者出现皮疹，多在发热后2-5天出现，呈充血性斑丘疹或麻疹样皮疹，压之褪色，可分布于四肢、躯干及头面部，部分融合，消退后无脱屑或色素沉着。

此期需警惕出血倾向，约25%患者出现皮肤瘀点、牙龈出血或鼻出血，重症病例可出现消化道出血（黑便、呕血）或阴道出血。实验室检查可见白细胞计数减少（4×10?/L）、血小板轻至中度下降（多为50-100×10?/L）、谷丙转氨酶（ALT）轻度升高（多200U/L）。

（二）极期（病程第3-8天）

为病情进展的关键阶段，多发生于退热前后（体温开始下降或降至正常时）。此期因病毒诱导的免疫反应导致毛细血管通透性增加，血浆渗漏至组织间隙或体腔，引发循环血容量减少。

典型表现为：①血浆渗漏相关症状：腹部不适或胀痛（提示腹腔积液）、呼吸急促（胸腔积液或肺间质水肿）、四肢皮肤弹性下降（脱水）；②休克早期表现：心率增快（100次/分）、脉压减小（20mmHg）、皮肤湿冷、烦躁或嗜睡；③严重出血：血小板显著降低（50×10?/L），可出现皮下瘀斑、鼻/牙龈大量出血、呕血、便血或颅内出血（意识障碍、抽搐）；④器官损伤：肝功能异常（ALT200U/L）、心肌损伤（肌钙蛋白升高）、急性肾损伤（血肌酐升高）或中枢神经系统受累（脑炎表现）。

（三）恢复期（病程第7-14天）

血浆渗漏停止，循环血容量逐渐恢复。患者体温稳定，食欲改善，皮疹消退。部分患者可出现迟发性水肿（四肢或面部），通常1-3天内自行消退。实验室指标逐步恢复：白细胞计数回升，血小板计数于病程第7-10天开始上升（部分患者可反跳至450×10?/L），ALT、AST逐渐降至正常。

二、诊断标准与鉴别诊断

（一）临床诊断依据

1.流行病学史：发病前14天内有登革热流行区居住或旅行史，或明确蚊虫叮咬史。

2.临床表现：符合发热期“高热+头痛/肌肉痛+皮疹”三联征，或病程中出现血浆渗漏、休克、严重出血等重症表现。

（二）实验室诊断

1.病原学检测：

-NS1抗原检测：病程第1-7天阳性率高（尤其病程前5天），可作为早期诊断指标（敏感性约70%-90%），但需注意不同血清型间可能存在交叉反应。

-实时荧光定量PCR（RT-PCR）：检测病毒RNA，病程第1-5天敏感性最高（90%），可用于病毒分型（区分DENV-1至DENV-4），指导重症风险评估（高病毒载量与重症相关）。

2.血清学检测：

-IgM抗体：病程第3-5天开始出现，2周左右达高峰，阳性提示近期感染（需排除既往登革热感染）。

-IgG抗体：感染后2周开始升高，持续多年，双份血清（病程早期与恢复期）抗体滴度4倍以上升高可确诊。

（三）重症预警指标

以下情况提示进展为重症风险高，需密切监测：

-年龄12岁或60岁，孕妇，合并糖尿病、高血压等基础疾病；

-持续高热（40℃）超过48小时；

-剧烈呕吐或腹痛（提示严重血浆渗漏）；

-嗜睡、烦躁等意识改变；

-血小板计数快速下降（50×10?/L且持续下降）；

-血液浓缩（血细胞比容较基线升高≥20%）；

-ALT或AST1000U/L（提示严重肝损伤）。

（四）鉴别诊断

需与以下疾病区分：

1.流感：无皮疹、出血倾向及血小板减少，流感抗原检测阳性。

2.基孔肯雅热：关节痛更剧烈且持续时间长，多伴关节肿胀，病毒分离或特异性抗体检测可鉴别。

3.疟疾：周期性寒战、高热，血涂片找到疟原虫。

4.伤寒：相对缓脉、玫瑰疹，肥达试验阳性，血培养伤寒杆菌阳性。

5.败血症：寒战明显，血培养阳性，C反应蛋白（CRP）显著升高（登革热CRP多正