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第四次全国口腔健康流行病学调查问卷

一、基本信息采集（请根据实际情况填写，所有信息仅用于统计分析，严格保密）

1.性别：①男②女

2.年龄：①6岁及以下②7-12岁③13-18岁④19-44岁⑤45-64岁⑥65岁及以上

3.民族：①汉族②蒙古族③回族④藏族⑤维吾尔族⑥其他（请注明：______）

4.受教育程度：①未上过学②小学③初中④高中/中专⑤大专⑥本科及以上

5.居住地区：①城市（设区的市城区）②城镇（县级市城区、乡镇政府驻地）③农村（其他乡村地区）

6.家庭月均收入（以共同生活家庭成员计算）：①5000元以下②5001-10000元③10001-20000元④20001-30000元⑤30000元以上

7.近1年主要居住地：①本省（区、市）②跨省（区、市）

二、口腔健康行为调查

（一）日常口腔清洁习惯

8.您每天刷牙的次数是：①0次②1次③2次④3次及以上

9.每次刷牙的时间大约为：①少于1分钟②1-2分钟③2-3分钟④3分钟以上

10.您通常的刷牙方法是（可多选）：①竖刷法②横刷法③转圈刷法④其他（请注明：______）

11.您是否使用含氟牙膏：①总是使用②有时使用③从不使用

12.过去1年中，您是否使用过以下辅助清洁