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咯血诊治专家共识

一、咯血的定义与分级

咯血指喉及喉以下呼吸道或肺组织出血经口腔咳出的临床症状，需与呕血（上消化道出血经口腔呕出）、鼻腔或咽部出血（经后鼻道或咽部流入口腔）严格鉴别。根据24小时出血量及临床风险，咯血可分为三级：

-小量咯血：24小时出血量＜100ml，或单次咯血量＜50ml，多表现为痰中带血或血丝；

-中等量咯血：24小时出血量100-500ml，或单次咯血量50-300ml，可伴咳嗽加重、胸闷；

-大咯血：24小时出血量＞500ml，或单次咯血量＞300ml，常伴呼吸困难、血压下降等急性失血或窒息表现，为危及生命的急症。

二、诊断流程与关键评估要点

（一）病史采集与症状分析

详细病史是明确病因的核心。需重点询问：

1.咯血量与特征：颜色（鲜红提示活动性出血，暗红可能为陈旧性）、是否混有痰液（纯血需警惕大血管破裂）、持续时间（急性起病多见于感染、肺栓塞；反复发作者需考虑支扩、结核或肿瘤）。

2.伴随症状：发热（感染性疾病如肺炎、结核）、胸痛（肺栓塞、肺癌侵犯胸膜）、呼吸困难（大咯血阻塞气道、肺栓塞或左心衰竭）、体重减轻（肿瘤、结核）、关节痛/皮疹（血管炎如ANCA相关性血管炎）。

3.基础疾病史：支气管扩张（反复咳脓痰、咯血）、肺结核（结核接触史、陈旧性病灶）、肺癌（长期吸烟史、痰血）、风湿免疫病（系统性红斑狼疮、显微镜下多血管炎）、凝血功能障碍（血友病、长期抗凝治疗）。

4.用药与暴露史：近期使用抗凝/抗血小板药物（如华法林、阿司匹林）、免疫抑制剂；职业性粉尘接触（硅肺）、吸烟史（每天包数×年数）。

（二）体格检查

1.生命体征：呼吸频率＞24次/分、心率＞100次/分、血压下降提示大咯血致休克或窒息风险；血氧饱和度＜90%需紧急氧疗。

2.局部体征：肺部局限性湿啰音（支扩、肺炎）、哮鸣音（肺癌阻塞气道）；杵状指（支扩、肺癌、慢性肺脓肿）。

3.全身表现：皮肤黏膜瘀斑/出血点（凝血功能障碍）、淋巴结肿大（肺癌转移、结核）、关节肿胀（血管炎）。

（三）实验室与辅助检查

1.基础实验室检查：

-血常规：血红蛋白降低提示慢性失血或急性大咯血；血小板减少需考虑血液系统疾病。

-凝血功能：PT/INR延长（华法林过量）、APTT延长（血友病）、D-二聚体升高（肺栓塞可能）。

-感染指标：CRP、PCT升高支持细菌感染；结核γ-干扰素释放试验（T-SPOT.TB）阳性提示结核活动。

-特殊抗体：ANCA（血管炎）、抗GBM抗体（肺出血-肾炎综合征）、肿瘤标志物（CEA、CYFRA21-1）。

2.影像学检查：

-胸部CT（首选）：高分辨率CT（HRCT）可清晰显示支气管扩张（轨道征、印戒征）、结核空洞、肺癌肿块、肺动静脉畸形（迂曲血管影）及肺栓塞（充盈缺损），是病因诊断的核心手段。大咯血患者需在生命体征稳定后尽快完成，必要时行增强CT明确血管病变。

-胸部X线：仅用于无法行CT的紧急情况（如重症患者床旁检查），特异性较低。

3.支气管镜检查：

-稳定期或小量咯血：可明确出血部位（可见活动性出血灶），并留取灌洗液行病原学（抗酸杆菌、细菌培养）、细胞学（肿瘤细胞）检查。

-大咯血时：仅在窒息风险或需紧急止血时使用，需在充分吸引血液后快速定位，避免因操作刺激加重出血。

4.其他检查：

-肺血管造影（DSA）：用于怀疑肺动静脉畸形、支气管动脉-肺动脉瘘时，可同时行栓塞治疗。

-心脏超声：评估左心功能（排除急性左心衰致肺水肿咯血）、右心负荷（肺栓塞）。

三、治疗原则与具体方案

（一）一般处理

1.体位与监护：大咯血患者取患侧卧位（明确出血侧时）或平卧位头偏向一侧，避免血液误吸致窒息；持续心电监护（心率、血压、血氧），保持呼吸道通畅，备吸引器及气管插管设备。

2.氧疗与镇静：血氧＜90%时予鼻导管或面罩吸氧（目标血氧92%-95%）；焦虑患者可予小剂量地西泮（2.5-5mg口服），避免过度镇静抑制咳嗽反射。

3.容量管理：大咯血伴低血压时，先快速输注晶体液（生理盐水或林格液），若血红蛋白＜70g/L或出现休克，需输注红细胞悬液（目标血红蛋白＞80g/L）。

（二）药物治疗

1.止血药物：

-垂体后叶素：通过收缩肺小动脉减少血流，为大咯血一线用药。用法：5-10U加入20-40ml葡萄糖液中缓慢静推（10分钟以上），后以0.1-0.2U/min持续静滴；注意事项：冠心病、高血压、孕妇禁用（可致冠脉痉挛、血压升高、子宫收缩）。

-酚妥拉