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糖尿病酮症酸中毒患者的急诊处置

糖尿病酮症酸中毒（DKA）患者进入急诊科后，需立即启动多学科协作的急救流程，核心目标为纠正脱水、控制高血糖及酮症、维持电解质平衡、消除诱因并预防并发症。以下为具体处置步骤及关键细节：

一、初始评估与生命支持

患者由急救人员或家属送入急诊时，接诊医护需在1分钟内完成初步评估：

1.生命体征监测：立即连接心电监护仪，同步测量血压、心率、呼吸频率及血氧饱和度。重点观察呼吸特征——DKA典型表现为深大呼吸（Kussmaul呼吸），频率常＞20次/分，部分患者呼气带有烂苹果味（丙酮气味）。若呼吸频率＜10次/分或＞35次/分、血压＜90/60mmHg（收缩压），提示病情危重，需立即开放两条静脉通路（一条用于快速补液，一条用于胰岛素输注）。

2.意识状态评估：采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）快速判断，记录患者对语言、疼痛刺激的反应。嗜睡、烦躁或昏迷提示酸中毒已影响中枢神经系统，需警惕脑水肿风险。

3.症状与病史采集：通过患者（若意识清晰）或家属获取关键信息：①近期血糖控制情况（如是否规律使用胰岛素、末次注射时间及剂量）；②诱因线索（发热、咳嗽、尿频尿急提示感染；恶心呕吐、腹痛需排除胃肠炎或急腹症；外伤、手术史提示应激状态）；③既往史（1型糖尿病患者DKA风险更高，2型糖尿病若存在胰岛素严重缺乏或应激也可发病）。

二、快速实验室检查与结果判读

在初始评估同时，护士需在5分钟内完成以下检验项目采集，优先送检血气分析及血糖：

1.即刻检测：

-毛细血管血糖：使用快速血糖仪测定，DKA患者血糖通常＞13.9mmol/L（部分患者因严重脱水可能更高，可达33.3mmol/L以上）。

-血β-羟丁酸（BHB）：通过便携式血酮仪检测，DKA诊断标准为BHB≥3.0mmol/L（部分指南采用≥2.0mmol/L），较尿酮（仅检测乙酰乙酸）更敏感，尤其在治疗过程中，乙酰乙酸转化为BHB可能导致尿酮滞后。

2.静脉血检测：

-动脉血气分析：重点关注pH（＜7.3）、碳酸氢根（HCO??＜18mmol/L）、剩余碱（BE＜-2.3mmol/L），用于判断酸中毒程度。同时计算阴离子间隙（AG=Na?-（Cl?+HCO??）），DKA时AG常＞12mmol/L，若AG正常需警惕合并高氯性酸中毒（如腹泻导致HCO??丢失）。

-电解质：血钾是关键指标——酸中毒时细胞内钾外移，初始血钾可能正常（3.5-5.0mmol/L）或升高（＞5.0mmol/L），但体内总钾缺失（通常缺钾300-1000mmol）。血钠可能因高血糖导致的细胞外液高渗出现“假性低钠”（每升高5.6mmol/L血糖，血钠降低1.6mmol/L），需校正（校正钠=实测钠+（血糖-5.6）×1.6/5.6）。

-肾功能：血肌酐、尿素氮升高提示脱水或原有肾病，需结合尿量判断肾灌注。

-血常规：白细胞计数升高可能为感染或应激反应，需结合中性粒细胞比例及C反应蛋白综合判断。

-心肌酶谱与肌钙蛋白：老年患者或诉胸痛者需排除心肌梗死（DKA可掩盖胸痛症状）。

-血淀粉酶：约15%-30%的DKA患者血淀粉酶升高（非胰腺源性，可能与唾液腺分泌有关），若伴持续腹痛需行腹部超声或CT排除胰腺炎。

3.尿液检查：尿常规可见尿糖（+++~++++）、尿酮（+~++++），但需注意若患者处于休克状态，肾血流量减少可能导致尿酮阴性（“肾前性酮尿缺失”），此时应以血酮为准。

三、紧急治疗措施

（一）补液：纠正脱水与改善循环

补液是DKA治疗的首要措施，目标为恢复血容量、改善组织灌注、降低血糖及血酮浓度。补液量需根据脱水程度估算（通常为体重的10%，如70kg患者约需7000ml），具体方案分阶段实施：

1.初始快速补液（0-2小时）：若血压正常或轻度降低，予0.9%氯化钠注射液（生理盐水）1000-2000ml，30-60分钟内输注完毕；若收缩压＜90mmHg（休克），可在15分钟内输注500ml，必要时重复直至血压回升（需警惕心功能不全，老年患者或有基础心脏病者需监测中心静脉压）。

2.继续补液（2-6小时）：根据血钠水平调整液体类型：①校正后血钠正常或升高（＞145mmol/L），继续用生理盐水，速度500ml/h；②校正后血钠降低（＜130mmol/L），换用林格液（含钾、钙，更接近细胞外液成分），速度300-500ml/h。此阶段需每小时记录尿量，目标尿量＞0.5ml/kg/h（如70kg患者＞35ml/h）。

3.血糖降至13.9mmol/L后的补液：当血糖≤13.9mmol/L时，改为5%葡萄糖注射液（或5%