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定点医疗机构考核自查报告

根据《XX市基本医疗保险定点医疗机构协议管理办法》及年度考核要求，我院严格对照《定点医疗机构服务协议》《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关考核指标，组织医保管理委员会、医务科、护理部、药学部、信息科等多部门开展全面自查，覆盖制度建设、诊疗行为、费用控制、信息管理等核心环节。现将自查情况汇报如下：

一、机构基本情况与医保管理基础

我院为二级甲等综合医院，2018年取得医保定点资质，目前服务范围覆盖XX区及周边3个乡镇，服务参保人员约12万人。机构登记床位300张，实际开放280张，设置内科、外科、妇产科、儿科等18个临床科室，配备医学影像、检验、病理等8个医技科室。现有在岗职工426人，其中执业医师132人（含高级职称28人、中级职称56人），注册护士187人，医保专职管理人员5人（其中2人具备医保医师资格）。2023年1-11月，门急诊量18.6万人次（其中医保患者占比68%），出院患者8200人次（医保患者占比79%），医保基金累计支付4860万元，占医疗总收入的52%。

医保管理组织架构健全，设立由院长任组长、分管副院长任副组长、各临床科室主任及职能部门负责人为成员的医保管理委员会，每月召开专题会议研究医保政策落实、费用异常分析等问题；下设独立医保科，负责日常政策宣贯、病历审核、费用结算及与医保经办机构对接。近三年累计投入50万元用于医保管理培训，组织内部培训24场（覆盖全员100%），选派业务骨干参加省级医保政策培训8人次，目前全体医师均通过医保电子凭证全流程应用考核，95%的医护人员能熟练操作医保智能审核系统。

二、医保服务规范执行情况

（一）诊疗行为规范性

严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及临床诊疗指南，制定《医保患者诊疗操作规范》《合理用药管理办法》等12项制度，明确因病施治、合理检查、合理用药底线要求。2023年通过以下措施强化过程管控：

1.临床路径管理：推行25个病种临床路径，覆盖出院患者的42%（较2022年提升8%），入径率91%、完成率87%，路径内患者次均费用较非路径患者降低18%，药占比控制在28%（低于二级医院平均水平3个百分点）。

2.处方与检查点评：药学部联合医保科每月抽查门诊处方300张、住院医嘱200份，重点监控抗生素、辅助用药及高值检查项目。1-11月累计点评处方3300张，问题处方整改率100%；CT、MRI检查阳性率分别为72%、68%（高于行业标准5个百分点），无分解住院、挂床住院现象。

3.病历质量控制：医务科实行三级质控（科室自查、质控科抽查、院级终末评审），2023年抽查归档病历1200份，甲级病历率98.5%（较上年提升1.2%），无虚构医疗服务、伪造病历等违规行为。

（二）药品与耗材管理

严格执行医保药品目录（2023版），配备药品1200种，其中医保目录内药品占比92%（国家谈判药品128种、基药356种）。建立药品进销存电子台账，实现扫码入库-科室申领-患者使用全流程追溯，近三年未发生药品串换、虚记数量等问题。耗材管理方面，落实一品两规要求，高值耗材使用与手术记录、患者知情同意书一一对应，2023年高值耗材占比15%（较上年下降2%），无超范围、超标准使用情况。

（三）费用结算与基金安全

建立医保费用事前提醒、事中审核、事后复盘三级监控机制：

-事前：接诊时主动核对患者医保身份，告知医保报销政策及自费项目，2023年签订《医保患者知情同意书》1.2万份，患者自费比例18%（低于区域平均2个百分点）。

-事中：医保科每日抽取在院患者病历20份，重点核查诊断与治疗的匹配性、费用清单的完整性，1-11月拦截不合理费用32笔（涉及金额5.6万元），均在24小时内完成整改。

-事后：每月生成《医保费用运行分析报告》，对比次均住院费用（8200元）、次均门诊费用（180元）、住院床日费用（680元）等核心指标，与上年度同比分别增长3%、2%、1%（均低于医保基金预算增长率5%），无超标准收费、重复收费问题。

三、信息系统与数据管理

我院HIS系统与医保信息平台实现实时对接，支持医保电子凭证、社会保障卡等多介质结算，2023年医保电子凭证结算占比85%（较上年提升20%）。信息科配备专职工程师2名，每日检查系统运行状态，确保数据上传及时率100%、准确率99.9%。建立医保数据安全管理制度，设置查询-修改-审批三级权限，关键数据（如患者信息、费用明细）采用加密存储，近三年未发生数据泄露或篡改事件。2023年配合医保部门完成智能审核疑点数据核查12次，反馈及时率100%，问题数据整改率100%。

四、存在问题与整改措施

尽管整体运行规范，但自查中仍发现以下薄弱环节：

1.政策理解深度不足：个别