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癫痫持续状态急诊处理指南

癫痫持续状态（SE）是神经科最危急的急症之一，指癫痫发作持续5分钟以上未自行终止，或两次及以上发作间期意识未完全恢复，总时程超过5分钟。其核心病理机制为神经元异常同步放电的自我维持，若未及时干预，可导致神经元缺血缺氧性损伤、脑水肿、多器官功能衰竭，甚至死亡。急诊处理需遵循“时间就是脑”原则，强调快速评估、分级干预、全程监测及病因溯源，具体流程如下：

一、快速评估与初始处置（0-5分钟）

SE的早期识别与评估是抢救成功的关键。接诊后需在5分钟内完成以下步骤：

（一）生命体征与意识状态监测

立即连接多参数监护仪，监测心率（HR）、呼吸频率（RR）、血压（BP）、血氧饱和度（SpO?）及体温（T）。重点观察呼吸节律（是否存在呼吸抑制、叹气样呼吸）、意识水平（采用GCS评分，≤8分提示严重意识障碍）及发作形式（全面强直-阵挛发作、局灶性发作、非惊厥性发作）。若患者无自主呼吸或SpO?＜90%，需立即开放气道（头后仰托下颌法），高流量吸氧（6-8L/min），必要时行气管插管（尤其GCS≤8分或有误吸风险者）。

（二）静脉通道建立与初始实验室检查

选择肘正中静脉或颈外静脉建立2条静脉通路（一条用于抗癫痫药物，一条用于补液及抢救）。同步采集血样进行快速检测：

-床旁血糖（指尖血糖仪）：低血糖（＜3.9mmol/L）是SE常见诱因，需立即静脉推注50%葡萄糖40-60ml；

-电解质（钾、钠、钙）：低钠（＜120mmol/L）、低钙（＜1.8mmol/L）可诱发或加重发作；

-血气分析：评估酸中毒程度（pH＜7.2提示需干预）；

-抗癫痫药物（AEDs）血药浓度（如苯妥英、丙戊酸）：明确是否因药物不足或中毒导致；

-血常规、肝肾功能、凝血功能：为后续药物选择提供依据；

-必要时行血培养、毒物筛查（怀疑中毒时）及腰椎穿刺（怀疑颅内感染时，需在降颅压后进行）。

（三）终止发作的准备

在完成评估的同时，需准备一线抗癫痫药物（苯二氮?类）及急救设备（呼吸气囊、除颤仪、喉罩）。若患者为全面强直-阵挛发作，需移除周围危险物品，防止坠床或舌咬伤（禁用硬物强行开口），避免按压肢体导致骨折。

二、分级药物干预（5-60分钟）

根据发作持续时间，采用“三阶段”药物治疗策略，目标是在30分钟内控制临床发作，60分钟内控制脑电图痫性放电。

（一）第一阶段（发作5-20分钟）：一线药物

首选苯二氮?类药物（BZDs），通过增强GABA能抑制作用快速终止发作。推荐方案：

-劳拉西泮（Lorazepam）：成人0.1mg/kg（最大4mg），以2mg/min速度静脉注射；儿童0.05-0.1mg/kg（最大4mg）。其优点是脂溶性适中，起效快（1-3分钟），半衰期长（12-16小时），复发率低（约20%）。

-地西泮（Diazepam）：成人10-20mg（5mg/min），儿童0.2-0.5mg/kg（最大10mg），静脉注射后需立即给予苯巴比妥或苯妥英钠维持（因地西泮半衰期短，仅30分钟，易复发）。

-咪达唑仑（Midazolam）：静脉注射（成人0.1-0.2mg/kg，儿童0.1mg/kg）或肌内注射（成人10mg，儿童0.2mg/kg），适用于无静脉通路时（肌内注射10分钟达峰浓度，等效于静脉注射）。

注意事项：BZDs可能抑制呼吸（尤其与其他中枢抑制剂联用时），需备好呼吸支持设备；老年人、COPD患者需减量（如劳拉西泮最大2mg）。

（二）第二阶段（发作20-60分钟）：二线药物

若BZDs无效（发作持续＞20分钟），需换用二线药物，目标是防止发作复发并维持脑电稳定。

1.磷苯妥英（Fosphenytoin）：苯妥英的前体药，水溶性好，注射速度快（150mgPE/min），减少静脉炎风险。成人15-20mgPE/kg（最大1500mg），儿童20mgPE/kg。需监测心电图（PR间期延长、QRS增宽＞25%时需减慢速度），低血压者慎用。

2.丙戊酸钠（SodiumValproate）：广谱AEDs，适用于全面性发作及部分性发作。成人15-30mg/kg（3-6mg/kg/min），儿童20-30mg/kg。需注意肝功能异常（尤其儿童）及血小板减少（血小板＜100×10?/L时慎用）。

3.左乙拉西坦（Levetiracetam）：新型AEDs，无肝酶诱导作用，副作用少（嗜睡、头晕）。成人1500-3000mg（15mg/kg/min），儿童20-30mg/kg。近年研究显示其在SE二线治疗中疗效与苯妥英相当，尤其适用于肝肾功能不全者。

用药原则：二线药物需与一线药物联用（如劳拉西泮