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短暂性脑缺血发作诊疗指南

短暂性脑缺血发作（TIA）是由脑、脊髓或视网膜局灶性缺血引起的短暂性神经功能缺损，典型症状持续时间通常不超过1小时（90%病例在1小时内缓解），且无急性梗死的影像学证据。TIA是脑卒中的高危预警事件，约1/3患者在1年内进展为脑梗死，其中50%发生在TIA后48小时内。因此，早期识别、规范评估和紧急干预是降低卒中风险的关键。

一、临床表现与定位判断

TIA的核心特征是“短暂性”“局灶性”“可逆性”，症状与缺血累及的血管分布密切相关，需结合神经功能缺损的定位特点快速识别。

前循环TIA（颈内动脉系统）：

-运动障碍：单侧肢体无力（上肢重于下肢或面部），表现为持物不稳、行走拖拽，严重时可出现单瘫或轻偏瘫。

-感觉异常：单侧面部或肢体麻木、针刺感，偶伴痛觉过敏。

-言语障碍：优势半球缺血时出现失语（运动性失语表现为表达困难，感觉性失语表现为理解障碍），非优势半球缺血可出现体象障碍（如否认一侧肢体存在）。

-视觉异常：单眼黑矇（视网膜动脉缺血）或双眼同向性偏盲（视放射或视皮质缺血），后者需与眼科疾病鉴别。

后循环TIA（椎-基底动脉系统）：

-眩晕与平衡障碍：多伴恶心、呕吐，需与前庭周围性眩晕鉴别（后者常伴耳鸣、听力下降，无其他神经体征）。

-交叉性症状：同侧颅神经麻痹（如复视、面瘫）伴对侧肢体无力/麻木（如Weber综合征：同侧动眼神经麻痹+对侧偏瘫）。

-吞咽困难与构音障碍：球麻痹表现，饮水呛咳、言语含糊。

-意识障碍：短暂性意识模糊或跌倒发作（双下肢突然无力跌倒，无意识丧失），提示脑干网状激活系统缺血。

需注意，TIA症状可完全缓解，但需与癫痫（发作性抽搐、意识丧失，EEG异常）、低血糖（头晕、出汗、意识模糊，血糖2.8mmol/L）、偏头痛先兆（视觉闪光、视野缺损，伴头痛）等鉴别。

二、快速评估与诊断流程

TIA的评估需在症状出现后24小时内完成，重点在于明确缺血机制、识别高风险患者并启动干预。

（一）病史采集与危险因素评估

详细询问症状起始时间、持续时间、缓解方式（是否完全恢复）、发作频率（单次或多次）；记录既往病史（高血压、糖尿病、房颤、高脂血症、吸烟史、冠心病）；家族史（早发心脑血管病）；近期手术/外伤史（可能诱发低灌注）。需特别关注“警报症状”：首次发作、症状持续10分钟、合并糖尿病或房颤，提示卒中风险显著升高。

（二）体格检查

1.神经系统检查：采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）量化神经功能缺损程度，评分≥1分提示高风险。重点检查：肌力（0-5级）、感觉（痛温觉、位置觉）、语言（命名、复述、理解）、视野（粗测法）、颅神经（瞳孔对光反射、眼球运动、面部对称）。

2.血管检查：颈部听诊（颈动脉杂音提示狭窄）、双侧上肢血压（差值20mmHg提示锁骨下动脉盗血）、心脏听诊（房颤心律、心脏杂音）。

（三）影像学与实验室检查

1.头颅MRI（首选）：DWI序列可早期检测缺血灶（发病30分钟即可显影），若DWI阳性需重新评估是否为小卒中；FLAIR序列用于排除陈旧性病灶。

2.头颅CT：用于快速排除脑出血（发病24小时内对急性梗死敏感性低，约50%病例无异常）。

3.血管评估：

-颈动脉超声：筛查颈内动脉狭窄（狭窄率50%需进一步检查），观察斑块性质（低回声易损斑块风险更高）。

-经颅多普勒（TCD）：检测颅内动脉血流速度（狭窄时流速增快）、微栓子信号（提示动脉-动脉栓塞）。

-CTA/MRA：评估颅内外动脉狭窄程度（CTA对钙化斑块显示更清晰，MRA无辐射但对严重狭窄可能高估）。

-DSA（金标准）：仅用于拟行血管介入治疗或无创检查结果矛盾时。

4.实验室检查：血常规（贫血/血小板异常）、凝血功能（INR、D-二聚体）、血糖（空腹+餐后2小时）、血脂（LDL-C、HDL-C）、同型半胱氨酸（15μmol/L增加风险）、甲状腺功能（甲亢/甲减可能诱发房颤）、心肌酶（排除心源性栓塞）。

三、风险分层与短期卒中预测

采用ABCD3-I评分（A：年龄≥60岁，1分；B：血压≥140/90mmHg，1分；C：临床症状，单侧无力2分/言语障碍无无力1分；D：症状持续时间≥60分钟2分/10-59分钟1分；D2：糖尿病，1分；I：影像检查发现DWI阳性或动脉狭窄≥50%，1分）评估2天内卒中风险：

-低危（0-3分）：2天卒中风险1%；

-中危（4-5分）：风险4%-10%；

-高危（6-9分）：风险10%-18%。

高风险患者需收入神经科监护病房或24小时内完成全面评估，中低风险患者可门诊随