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咯血患者的护理常规

一、病情动态观察与评估

咯血患者的护理需以动态观察为基础，通过系统评估及时识别病情变化，为后续干预提供依据。

（一）咯血量与性状监测

需准确记录每次咯血的时间、量、颜色及伴随症状。临床将咯血量分为小量（24小时＜100ml）、中等量（100-500ml）及大咯血（24小时＞500ml或一次咯血量＞100ml）。观察时需注意：

-颜色：鲜红色多提示新鲜出血，可能来自支气管动脉；暗红色或咖啡色可能为陈旧性出血，需警惕肺淤血或肺泡内出血；痰中带血丝常见于支气管炎、结核或肿瘤早期。

-性状：混有泡沫多为肺泡或小支气管出血（血液与气体混合）；纯血液无泡沫需警惕大血管破裂；脓血痰伴臭味提示肺脓肿或厌氧菌感染。

-伴随症状：咯血前出现喉痒、咳嗽多为支气管源性；伴胸痛需警惕肺炎、肺栓塞或肺癌；伴发热常见于感染性疾病（如肺结核活动期、肺炎）；伴呼吸困难可能为大咯血阻塞气道或合并肺功能不全。

（二）生命体征与全身状态监测

-呼吸监测：每15-30分钟观察呼吸频率、节律及深度，重点关注有无呼吸急促（＞24次/分）、三凹征、鼻翼扇动等气道阻塞表现；听诊双肺呼吸音，注意有无局限性湿啰音（提示出血部位）或呼吸音减弱（可能为血块阻塞）。

-循环监测：持续心电监护，每小时记录心率、血压及血氧饱和度（SpO?）。大咯血患者需警惕失血性休克，若收缩压＜90mmHg、心率＞120次/分、SpO?＜90%（排除气道阻塞因素），需立即报告医生并启动抗休克治疗。

-意识与尿量：观察患者意识是否清晰，有无烦躁、嗜睡或意识模糊（可能为缺氧或休克早期表现）；记录每小时尿量，尿量＜0.5ml/kg·h提示肾灌注不足，需结合循环指标综合判断。

（三）病因与高危因素分析

护理过程中需结合病史辅助判断咯血原因，为针对性护理提供依据：

-肺结核病史者：需关注咯血是否与结核活动相关，注意有无午后低热、盗汗、体重下降等结核中毒症状。

-支气管扩张患者：多表现为反复咯血（“干性支扩”以咯血为主要症状），痰液静置后可分三层（上层泡沫、中层黏液、下层坏死组织）。

-肺癌患者：多为痰中带血，伴刺激性干咳、体重进行性下降，需注意有无锁骨上淋巴结肿大。

-心血管疾病（如二尖瓣狭窄）：咯血多为粉红色泡沫痰，伴呼吸困难、端坐呼吸等左心衰竭表现。

二、急救与紧急干预措施

（一）保持气道通畅，预防窒息

窒息是大咯血最危急的并发症，死亡率高，需重点防范：

-体位管理：大咯血时立即协助患者取患侧卧位（若明确出血部位）或头低足高45°俯卧位，头偏向一侧，避免血液流向健侧肺或阻塞气道；若无法明确出血侧，可取平卧位头偏向一侧。

-清除气道积血：若患者出现窒息先兆（如突然烦躁、大汗、呼吸急促、发绀加重、咯血突然减少或停止但呼吸音减弱），立即用开口器或压舌板打开口腔，用吸痰管（负压40-53.3kPa）经口腔或鼻腔深部吸出血块；若无效，配合医生行紧急气管插管或气管切开，连接吸引器快速清除气道内积血。

（二）止血药物应用与观察

-垂体后叶素：为大咯血首选药物，通过收缩肺小动脉减少血流。常用剂量为5-10U加入5%葡萄糖20-40ml缓慢静推（15-20分钟），后以0.1U/kg·h持续静滴。需密切观察不良反应：

-心血管系统：收缩冠状动脉及外周血管，可引起胸痛、血压升高（高血压患者慎用）、心悸，冠心病患者禁用。

-消化系统：肠道平滑肌收缩可致腹痛、腹泻，需与病情变化鉴别。

-其他止血药：氨甲苯酸（PAMBA）、酚磺乙胺（止血敏）通过抑制纤溶酶原激活发挥作用，适用于小-中等量咯血；卡络磺钠可增强毛细血管对损伤的抵抗力，常用于慢性出血。

-介入治疗配合：若药物止血无效，需准备支气管动脉栓塞术（BAE）或外科手术。护理需配合完善术前准备（如备皮、交叉配血），术后观察穿刺点有无渗血、足背动脉搏动及下肢皮肤温度（警惕动脉栓塞）。

（三）容量管理与休克纠正

大咯血患者易发生失血性休克，需遵循“先快后慢、先晶后胶”原则补液：

-晶体液：首选平衡盐溶液，初始30分钟内快速输注500-1000ml（心功能不全者调整速度），维持收缩压≥90mmHg。

-胶体液：若血红蛋白＜70g/L或血细胞比容＜25%，需输注红细胞悬液，输血过程中密切观察有无输血反应（如寒战、皮疹、呼吸困难）。

-血管活性药物：经补液后血压仍低者，遵医嘱使用多巴胺（5-10μg/kg·min）或去甲肾上腺素，维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，同时监测中心静脉压（CVP）指导补液。

三、基础护理与舒适管理

（一）体位与活动指导

-大咯血期：绝对卧