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医疗机构病人信息管理流程指南

在现代医疗服务体系中，病人信息管理是保障医疗质量、确保患者安全、提升运营效率的核心环节。它不仅关乎临床决策的准确性，也涉及患者隐私保护、医疗数据利用及医院合规运营等多个层面。本指南旨在提供一套专业、严谨且具实用价值的病人信息管理流程框架，助力医疗机构系统化、规范化地开展此项工作。

一、病人信息管理的核心原则

病人信息管理并非简单的技术操作，而是一项系统工程，需遵循以下核心原则：

1.患者为本原则：始终将患者利益放在首位，确保信息管理服务于患者诊疗、康复及健康需求，尊重患者的知情权与隐私权。

2.合法合规原则：严格遵守国家及地方关于医疗数据、个人信息保护的法律法规，确保信息收集、使用、存储、传输等各环节均在法律框架内进行。

3.完整准确原则：致力于收集完整、准确、及时的患者信息，避免因信息缺失或错误导致诊疗偏差，保障医疗质量。

4.安全保密原则：建立健全信息安全防护体系，严防信息泄露、丢失、篡改，保护患者隐私，维护医患信任。

5.及时可用原则：确保授权人员在需要时能够便捷、高效地获取所需患者信息，支持临床决策和医院管理。

6.最小够用原则：在满足诊疗和管理需求的前提下，仅收集和使用必要的患者信息，避免过度收集。

二、病人信息管理流程构建

（一）信息采集与建档

信息采集是病人信息管理的源头，其质量直接影响后续所有环节。

1.信息采集点与责任人：

*初诊患者：通常由门诊导诊台、挂号处、住院登记处或接诊科室医护人员负责。

*信息内容：应包括患者基本身份信息（姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、联系地址、联系方式等）、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、过敏史、体格检查数据、辅助检查结果、诊断、治疗计划、知情同意信息等。采集时需明确哪些为必填项，哪些为选填项。

*采集方式：可通过人工录入、自助设备、移动终端、接口导入（如医保、体检机构数据）等多种方式。鼓励患者参与信息确认。

2.信息建档规范：

*唯一标识：为每位患者建立唯一的识别码（如病历号），确保“一人一码”，是信息关联和追溯的基础。

*标准化：信息录入应遵循统一的数据标准和编码体系（如ICD编码、SNOMEDCT等），使用规范的医学术语。

*完整性核查：在信息录入后，系统或人工应对必填项进行核查，提醒补全关键信息。

*真实性核验：对于关键身份信息，可通过身份证件、医保卡等有效证件进行核验。

3.复诊患者信息核对与更新：

*复诊时，首要环节是核对患者身份信息及唯一标识，确认是否为同一人。

*主动询问并更新患者的联系信息、过敏史、既往史（尤其是近期新增疾病或手术史）、用药史等关键信息，确保信息时效性。

（二）信息录入与存储

1.录入规范：

*及时性：诊疗活动结束后，相关信息应及时录入系统，避免信息遗漏或记忆偏差。

*准确性：录入人员需仔细核对，确保与原始记录（如检查单、医嘱单）一致，避免错别字、数据错位。

*规范性：使用标准缩写（若有规定），字迹清晰（手写病历时代），电子录入应符合系统设定格式。

2.数据存储：

*电子健康档案（EHR/EMR）：作为核心存储载体，应具备大容量、高可靠性、高可用性和良好的扩展性。

*存储介质：采用安全的存储介质，结合本地存储与异地备份策略，防止数据丢失。

*数据格式：支持多种数据格式（文本、图像、音频、视频等）的存储与读取。

*版本管理：对重要信息的修改应有记录，保留修改痕迹，实现可追溯。

（三）信息访问与使用

1.访问权限管理：

*最小权限原则：根据用户的岗位职责和工作需要，授予其最小范围的信息访问权限。

*身份认证：严格执行用户身份认证机制，如用户名密码、生物识别、USB-KEY等，确保“谁访问谁负责”。

*权限申请与审批：建立规范的权限申请、审批、变更和撤销流程。

2.信息查询与利用：

*临床诊疗：授权医护人员可查询患者的完整诊疗记录，用于病情分析、诊断确立、治疗方案制定、疗效评估等。

*医疗管理：医院管理人员可在授权范围内，基于脱敏或汇总信息进行医疗质量控制、绩效考核、资源调配等管理工作。

*科研教学：在符合伦理和法律规定，并对患者身份信息进行去标识化处理后，患者信息可用于医学科研和教学活动。需有严格的审批流程。

（四）信息共享与流转

1.院内共享：

*在确保信息安全的前提下，实现院内各相关科室（如门诊、病房、检验、检查、药房等）之间必要的信息共享，避免患者重复检查，提高诊疗协同效率。

*通过医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）、影像归档和通信系统（PACS）等的集成，实现数据互通。

2.院际共享与