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糖尿病酮症酸中毒危重患者护理记录书写范文

2024年3月15日08:00（入院时）

患者平车推入病房，神志嗜睡，呼之能应但反应迟钝，对答不切题。家属代诉：患者有2型糖尿病史8年，近3日因感冒未规律注射胰岛素，2天前出现恶心、呕吐，每日呕吐胃内容物3-4次，未进食，今日晨起呼之不应，急送我院。立即安置于抢救室，去枕平卧位，开放左上肢静脉通路（20G留置针），连接心电监护：HR128次/分，R32次/分（深大呼吸），BP88/52mmHg，SpO?95%（未吸氧），体温36.8℃。查体：皮肤黏膜干燥，弹性差，双下肢无水肿；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝；双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心音低钝，律齐；腹部平软，无压痛反跳痛；双足背动脉搏动减弱。急查指尖血糖HI（血糖仪最高值33.3mmol/L），立即抽取静脉血送检（血气分析、血常规、血酮、电解质、肝肾功能、心肌酶谱），同时留取尿常规（酮体、尿糖）。

08:10

接血气分析回报：pH7.12，PaCO?28mmHg，HCO??10mmol/L，BE-14mmol/L；血酮体3.8mmol/L（正常0-0.6）；血糖38.5mmol/L；血钾3.0mmol/L（正常3.5-5.5）；血钠130mmol/L（正常135-145）；血氯92mmol/L（正常96-106）。尿常规：尿酮体（+++），尿糖（++++）。结合病史及检查，诊断为2型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒（重度）、低钾血症、低钠血症。

08:15

遵医嘱启动DKA抢救流程：

1.补液治疗：先予生理盐水1000ml快速静脉滴注（前2小时内完成），同时开放右上肢静脉通路（20G留置针）用于胰岛素输注。

2.胰岛素治疗：小剂量胰岛素持续静脉泵入，初始剂量0.1U/kg/h（患者体重65kg，即6.5U/h），泵入前予负荷量6U静脉推注（0.1U/kg）。

3.纠正电解质紊乱：见尿补钾，患者入院后未解小便，急查膀胱残余尿量约150ml（经腹部超声），予留置导尿，引流出黄色澄清尿液约120ml（尿比重1.030），立即遵医嘱予10%氯化钾15ml加入生理盐水500ml中静脉滴注（浓度0.3%），调节滴速60滴/分（约15ml/h，补钾量约0.375g/h）。

4.氧疗：鼻导管吸氧2L/min，维持SpO?≥95%。

08:20

患者仍嗜睡，呼之可睁眼，无自主语言；口腔有烂苹果味（酮味）；皮肤干燥，弹性差；双肺呼吸音清，未闻及啰音；HR125次/分，律齐；导尿管通畅，尿液引出约20ml/h。记录24小时出入量，入量：生理盐水1000ml（已输入100ml）、胰岛素泵液（生理盐水50ml+胰岛素40U，泵速6.5ml/h）、补钾液体500ml（已输入0ml）；出量：尿液120ml（初始引流）+20ml=140ml。

08:30

生理盐水第一组（1000ml）已输入200ml，患者BP升至92/56mmHg，HR122次/分，R30次/分，SpO?96%；予温水清洁口腔，棉签蘸取生理盐水湿润口唇，患者无抗拒反应。

09:00

第一组生理盐水1000ml输注完毕（用时45分钟），复查指尖血糖28.6mmol/L（较前下降9.9mmol/L，符合每小时下降3.9-6.1mmol/L目标）。遵医嘱第二组予生理盐水1000ml，调节滴速150ml/h（约45滴/分）。胰岛素泵持续运行，泵入量已达6.5ml（含胰岛素5.2U）。导尿管引流通畅，尿液约30ml/h，累计出量230ml（140ml+90ml）。

09:15

患者意识较前改善，能简单回答哪里不舒服（答：口干，没力气），仍有恶心感，无呕吐。皮肤弹性较前稍恢复（捏起后3秒平复），四肢末梢温暖（入院时皮温低）。HR118次/分，BP98/60mmHg，R28次/分（仍深大）。

09:30

复查血钾3.2mmol/L（较前上升0.2），血钠132mmol/L，血糖25.1mmol/L（每小时下降约3.5mmol/L）。遵医嘱将补钾液体调整为10%氯化钾20ml加入生理盐水500ml（浓度0.4%，因患者尿量≥30ml/h，可适当提高浓度），滴速70滴/分（约17.5ml/h，补钾量约0.5g/h）。

10:00

第二组生理盐水输入500ml（剩余500ml），患者诉恶心减轻，能少量吞咽温水（约10ml/次，共3次）。HR112次/分，BP102/64mmHg，R26次/分，SpO?97%。导尿量约40ml/h，累计入量：生理盐水1000ml+500ml=1500ml，胰岛素泵液13ml（含胰岛素10.4U），补钾液体200ml；累计出量：尿液230ml+40m