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糖尿病酮症酸中毒诊断与急救规范

糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病最常见的急性并发症之一，由胰岛素绝对或相对不足及升糖激素不适当升高引起，以高血糖、酮症和代谢性酸中毒为特征。其诊断与急救需遵循规范化流程，以降低死亡率并改善预后。

一、诊断标准与分型

（一）核心诊断指标

1.高血糖：随机血糖＞13.9mmol/L（部分患者因早期补液或妊娠等特殊情况可能血糖＜13.9mmol/L，称为“正常血糖性DKA”，需结合酮症和酸中毒判断）。

2.酮症：血β-羟丁酸＞0.8mmol/L（金标准），或尿酮体阳性（++及以上）。

3.代谢性酸中毒：动脉血pH＜7.30，或血碳酸氢根（HCO??）＜18mmol/L。

（二）严重程度分型

根据酸中毒程度分为三型，指导后续治疗强度：

-轻度：pH7.20-7.30，HCO??15-18mmol/L，无显著意识障碍；

-中度：pH7.00-7.20，HCO??10-15mmol/L，可伴恶心、呕吐、腹痛；

-重度：pH＜7.00，HCO??＜10mmol/L，常伴意识障碍（嗜睡、昏迷）或深大呼吸（Kussmaul呼吸）。

（三）鉴别诊断

需与以下疾病区分，避免误诊：

1.高渗高血糖综合征（HHS）：以严重高血糖（＞33.3mmol/L）、高血浆渗透压（＞320mOsm/L）、无显著酮症（血β-羟丁酸＜0.8mmol/L）为特征，多见于2型糖尿病老年患者。

2.乳酸性酸中毒：血乳酸＞5mmol/L，pH＜7.35，酮体无显著升高，常见于使用苯乙双胍、肝肾功能不全或休克患者。

3.饥饿性酮症：血糖正常或偏低（＜5.6mmol/L），血酮轻度升高（β-羟丁酸＜3.0mmol/L），补糖后酮体迅速消失，无酸中毒。

4.酒精性酮症酸中毒：有大量饮酒史，血糖正常或轻度升高，血β-羟丁酸显著升高（以β-羟丁酸为主，丙酮次之），伴代谢性酸中毒和阴离子间隙增宽。

5.尿毒症性酸中毒：血肌酐显著升高（＞707μmol/L），血尿素氮＞21.4mmol/L，血气提示高氯性酸中毒，无酮症。

二、急救规范

（一）快速评估与初始处理

1.生命体征监测：立即评估意识状态（GCS评分）、呼吸频率（＞25次/分提示酸中毒）、心率（＞100次/分或＜60次/分提示循环不稳定）、血压（收缩压＜90mmHg提示休克）、血氧饱和度（＜92%需吸氧）。

2.气道与循环支持：昏迷或呼吸抑制患者需开放气道（头偏一侧防误吸，必要时气管插管）；休克患者需快速补液（见下文），必要时使用去甲肾上腺素维持收缩压＞90mmHg。

3.实验室检查：

-必查项目：血糖（快速血糖仪初筛+静脉血复核）、血β-羟丁酸、动脉血气分析（含pH、HCO??、BE）、电解质（K?、Na?、Cl?、Ca2?、Mg2?）、肾功能（Cr、BUN）、尿常规（酮体、尿糖、尿比重）、血常规（WBC升高提示感染）。

-可选项目：血淀粉酶（排除胰腺炎）、心肌酶（排除心梗）、血培养（怀疑感染时）、胸部X线（排除肺炎）。

（二）补液治疗（关键措施）

补液的核心目标是纠正脱水、恢复有效循环血容量、降低血液渗透压及清除酮体。

1.液体选择：

-初始阶段（前1-2小时）：等渗生理盐水（0.9%NaCl），适用于所有患者（除非血钠＞150mmol/L且无休克）。

-血钠＞150mmol/L或血浆渗透压＞320mOsm/L时：可改用低渗盐水（0.45%NaCl），但需警惕脑水肿风险（儿童及老年人慎用）。

-血糖降至13.9mmol/L时：开始补充5%葡萄糖（或5%葡萄糖盐水），避免低血糖并减少脂肪分解（葡萄糖与胰岛素比例通常为2-4g:1U）。

2.补液速度与总量：

-第1小时：快速输注1-2L（成人），儿童按10-20ml/kg计算（最大不超过1L）；

-第2-6小时：每2小时输注500-1000ml（成人），儿童按5-10ml/kg/h；

-第7-24小时：每4小时输注500ml（成人），儿童根据尿量调整（目标尿量＞0.5ml/kg/h）；

-总补液量：成人通常为4-6L/24小时，严重脱水（如休克）可增至6-8L；儿童按100ml/kg/24小时计算（最大不超过6L）。

3.注意事项：

-心功能不全或老年患者需监测中心静脉压（CVP），维持CVP在8-12cmH?O；

-补液后尿量＞40ml/h提示肾灌注恢复，可开始补钾（见下文）。

（三）胰岛素治疗

采用小剂量持续静脉输注方案，避免大剂量导致低血糖或脑水肿。