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妇科手术后深静脉血栓形成及肺栓塞预防专家共识

深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PE）是妇科手术后严重的并发症，其发生与手术创伤、患者自身高凝状态、术后活动减少等多因素相关。妇科手术患者因涉及盆腔解剖、肿瘤相关因素（如恶性肿瘤的高凝倾向）、激素水平变化（如围绝经期或辅助生殖治疗）及特殊术式（如腹腔镜气腹对血流动力学的影响）等，VTE（静脉血栓栓塞症）风险显著高于普通外科患者。本共识基于循证医学证据，结合妇科手术特点，系统阐述DVT/PE的预防策略。

一、VTE风险评估体系

妇科手术患者VTE风险评估需结合患者个体因素、手术相关因素及疾病特异性因素，采用量化评估工具指导预防决策。推荐使用改良Caprini评分（针对妇科手术调整）作为基础评估工具，重点纳入以下变量：

1.患者个体因素：年龄≥40岁（每增加10岁风险递增）、BMI≥30kg/m2、既往VTE病史（包括妊娠相关VTE）、遗传性或获得性血栓倾向（如抗磷脂抗体阳性、因子VLeiden突变）、合并症（如糖尿病、心力衰竭、急性感染）、当前或近期（≤3个月）激素治疗（包括雌激素补充、辅助生殖促排卵药物）。

2.手术相关因素：手术时间＞2小时（每延长30分钟风险增加）、手术类型（恶性肿瘤手术＞良性肿瘤手术＞普通妇科手术；开腹手术＞腹腔镜手术，但气腹时间＞4小时时风险反超）、盆腔淋巴结清扫（尤其涉及髂血管区操作）、术中失血＞500ml、术后需长时间制动（如严重术后疼痛限制活动）。

3.疾病特异性因素：妇科恶性肿瘤（尤其是卵巢癌、子宫内膜癌，因肿瘤细胞分泌促凝物质）、妊娠相关手术（如稽留流产、妊娠滋养细胞疾病清宫术，因胎盘组织释放组织因子）、子宫内膜异位症（合并慢性炎症状态激活凝血系统）。

根据改良Caprini评分，风险分层定义为：低危（≤3分）、中危（4-5分）、高危（6-7分）、极高危（≥8分）。对于评分≥4分的患者，需启动主动预防措施；评分≥6分者需强化预防（机械联合药物）。

二、机械预防措施

机械预防通过物理方法促进下肢静脉回流、减少血液淤滞，适用于所有妇科手术患者，尤其在药物预防禁忌（如活动性出血、凝血功能障碍）时作为主要预防手段。

1.间歇性充气加压装置（IPC）：推荐使用双腔或三腔序贯加压模式，压力设定为35-50mmHg，持续使用至患者可完全自主活动（术后24-48小时，高危患者延长至术后72小时）。腹腔镜手术患者需注意避免充气装置压迫腹部切口，可选择小腿加压模式；开腹手术患者建议从足到大腿分段加压。

2.梯度压力弹力袜（GCS）：选择膝上型，压力梯度为足踝部18-20mmHg、小腿中部14-16mmHg、大腿中部8-10mmHg。需在术前穿戴，术后持续使用至出院或恢复正常活动。需注意：肥胖患者（大腿周径＞60cm）可能因弹力袜过紧影响血流，建议联合IPC；皮肤破损或下肢静脉曲张患者慎用。

3.足底静脉泵（VFP）：通过快速充气挤压足底静脉窦，促进血液回流，适用于无法耐受IPC或GCS的患者（如足部感觉异常）。推荐每小时启动5分钟，持续至术后48小时。

机械预防的关键是确保连续性，术后6小时内尽早启动（麻醉清醒后即可开始），并由护理团队每日检查装置佩戴情况及皮肤状态，避免因压迫导致皮肤损伤或深静脉受压。

三、药物预防策略

药物预防需根据风险分层、出血风险及患者个体情况选择，目标是在降低VTE风险的同时最小化出血并发症。

（一）药物选择与剂量

1.低分子肝素（LMWH）：为妇科手术VTE预防的一线药物，推荐剂量为：

-中危患者：每日1次，4000-5000IU（如依诺肝素40mg）；

-高危/极高危患者：每日2次，3000-4000IU（如达肝素5000IUbid）。

给药时机：对于非急诊手术，建议术前12小时内（避免术中出血）或术后6-12小时（手术止血彻底后）首次给药；急诊手术（如宫外孕破裂）术后24小时内启动。

2.普通肝素（UFH）：仅用于LMWH禁忌（如严重肾功能不全，CrCl＜30ml/min）或需要快速逆转抗凝的情况，推荐剂量5000IU每8-12小时皮下注射。需监测APTT（维持在正常对照的1.5-2.5倍），但妇科手术患者因术后活动少、APTT波动大，临床应用受限。

3.新型口服抗凝药（NOACs）：如利伐沙班（10mgqd）、阿哌沙班（2.5mgbid），适用于术后可早期口服且无高出血风险的患者。需注意：NOACs起效较慢（2-4小时），术后首次给药建议在6-8小时后（确认无活动性出血）；肾功能不全（CrCl30-50ml/min）需调整剂量，CrCl＜30ml/min禁用。

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