医保查房病人不在床情况说明范文.docxVIP

医保查房病人不在床情况说明范文

现将XX年XX月XX日XX时医保查房中发现的3床患者XX不在床情况的详细核查及说明如下：

一、查房基本情况与不在床现场核查

XX年XX月XX日XX时，我院医保管理科联合医务科、护理部组成医保查房小组，按照《医保定点医疗机构服务协议》及医院医保日常监管制度，对内科三病区开展例行医保查房。本次查房覆盖病区全部18名在院参保患者，查房采用现场核对患者身份、查看床头卡信息、询问当日诊疗感受及比对医保电子凭证的方式进行。

当查房至3床时，发现该床位无患者在场，床头卡标注患者姓名为XX，性别X，年龄XX岁，医保类型为城镇职工基本医疗保险，入院诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭、高血压病3级（很高危）”，入院日期为XX年XX月XX日。查房小组立即联系该床位责任护士李XX，经确认，患者于当日XX时XX分离开病区，未向护士站履行书面请假手续，仅通过电话告知责任护士“回家取换洗衣物，预计1小时内返回”。

为核实患者离开后的安全状态及真实去向，查房小组第一时间通过责任护士获取患者家属联系方式，于XX时XX分拨通患者女儿王XX电话。家属确认患者确实已回家，目前在家中收拾物品，预计XX时左右返回医院，并提供了患者家中地址及当前联系电话。查房小组要求家属督促患者尽快返回，并告知医保查房的相关要求及不在床可能产生的影响，家属表示理解并配合。XX时XX分，患者返回病区，查房小组对其进行了身份核对及后续问询。

二、患者不在床原因的深入调查与核实

为明确患者不在床的真实原因，避免因信息偏差导致医保违规判定，查房小组在患者返回后，联合管床医生张XX、责任护士李XX对患者及家属进行了详细问询，并调取了患者入院以来的病历记录、护理记录及病区监控录像，进行多维度核实。

1.患者及家属陈述的原因：患者表示，入院时仅携带了随身必备药品及少量衣物，入院后因病情反复，频繁出汗导致衣物潮湿，且未携带日常洗漱用品，生活不便。当日晨起后，自觉病情有所缓解（血氧饱和度稳定在92%-95%，无明显胸闷、气喘症状），认为“回家取东西不会耽误病情”，便自行决定回家。考虑到请假手续繁琐，且认为“只是短暂离开”，所以仅电话告知责任护士，未办理书面请假手续。患者家属补充说明，患者性格较为固执，入院后因环境陌生产生焦虑情绪，希望通过回家取熟悉的物品缓解心理压力，未意识到需严格履行请假流程。

2.医护人员的履职情况核实：调取护理记录显示，当日XX时XX分，责任护士为患者测量生命体征，结果为：体温36.7℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度93%（鼻导管吸氧2L/min），病情处于相对稳定状态。管床医生张XX于当日XX时XX分查房，根据患者症状及检查结果，调整了吸入用支气管扩张剂的用药频次，告知患者“病情尚不稳定，需卧床休息，避免离开病区”，但患者未将回家的计划告知管床医生。

责任护士李XX表示，当日患者电话请假时，她曾告知患者“病情不稳定，尽量不要离开病区，如需离开需办理书面请假手续”，但患者以“路程近、时间短、不会出事”为由坚持离开，且表示“已和家属说好，出问题自己负责”。由于护士站当时正值输液高峰，护理工作繁忙，未及时将患者不在床情况上报护士长及管床医生，仅在护理记录中简单标注“患者临时离院，已告知风险”。

3.监控录像的佐证：调取病区XX时至XX时的监控录像显示，患者于XX时XX分独自步行离开病区，步态平稳，无明显气喘、乏力症状；XX时XX分，患者携带一个黑色手提袋步行返回病区，家属未陪同。监控录像未显示患者有外出就医、接触其他人员等异常行为，与患者及家属陈述的“回家取物品”原因一致。

三、患者不在床行为的性质判定及潜在风险分析

结合医保政策、医院管理制度及患者病情实际，查房小组对本次患者不在床行为的性质及潜在风险进行了全面分析：

1.医保合规性判定：根据《XX省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第三十五条规定，“参保患者在住院期间，应遵守定点医疗机构的住院管理规定，未经医疗机构批准不得擅自离院。医疗机构应加强住院患者管理，对擅自离院的患者，应及时记录并上报医保经办机构”。同时，《XX市基本医疗保险基金监管办法》第二十二条明确，“参保患者住院期间无正当理由擅自离院的，定点医疗机构不得将该期间发生的医疗费用纳入医保基金支付范围”。

本次患者不在床行为，虽有“回家取物品”的客观原因，但未履行书面请假手续，仅电话告知责任护士，且未获得管床医生或护士长的书面批准，属于“未按规定履行请假手续的临时离院”，而非“无正当理由擅自离院”。经核实，患者离院期间未发生任何医疗费用，也未在院外接受诊疗服务，不存在骗取医保基金的主观故意及客观行为，因此暂不构成医保违规，但违反了医院住院患者管理规定。

2.医疗安全风险分析