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纵隔肿瘤临床分析与练习题汇编

纵隔肿瘤是胸部常见疾病之一，其种类繁多，临床表现各异，诊断和治疗均有一定挑战性。本文旨在对纵隔肿瘤进行一次较为系统的临床分析，并辅以相关练习题，以期为临床工作者和医学学习者提供参考。

一、纵隔解剖分区与常见肿瘤类型

纵隔的解剖分区对于理解纵隔肿瘤的起源、临床表现及鉴别诊断至关重要。目前临床上常用的分区方法为四分区法：以胸骨角与第4胸椎下缘的水平线为界，将纵隔分为上纵隔和下纵隔。下纵隔再以心包前后缘为界，分为前纵隔、中纵隔和后纵隔。

*上纵隔：常见肿瘤包括胸腺瘤（相对少见，但需注意）、淋巴瘤、甲状腺肿瘤（胸骨后甲状腺肿）、气管囊肿等。其中，胸骨后甲状腺肿多由颈部甲状腺向下延伸而来。

*前纵隔：此区域是纵隔肿瘤的好发部位，以胸腺来源肿瘤最为常见，如胸腺瘤和胸腺癌。生殖细胞肿瘤也多见于前纵隔，包括畸胎瘤（成熟畸胎瘤居多）、精原细胞瘤等。此外，淋巴瘤、脂肪瘤等也可发生于此。

*中纵隔：主要包含心脏、大血管、气管、主支气管及淋巴结等结构。因此，中纵隔肿瘤以淋巴结病变较为常见，如淋巴瘤、淋巴结转移癌。气管、支气管囊肿以及心包囊肿也是中纵隔的常见肿瘤。

*后纵隔：神经源性肿瘤是后纵隔最常见的肿瘤，多起源于交感神经或脊神经，如神经鞘瘤、神经纤维瘤、节细胞神经瘤等。此外，食管囊肿、脂肪瘤等也可见于后纵隔。

二、临床表现

纵隔肿瘤的临床表现取决于肿瘤的大小、部位、性质、生长速度以及是否侵犯或压迫周围组织器官。

1.无症状：部分患者，尤其是肿瘤体积较小、生长缓慢的良性肿瘤，可无任何自觉症状，多在体检或因其他疾病行胸部影像学检查时偶然发现。

2.压迫症状：

*呼吸道压迫：肿瘤压迫气管、支气管可引起咳嗽、咳痰、胸闷、气促，严重时可导致呼吸困难、阻塞性肺不张或肺部感染。若压迫大气道，可出现吸气性呼吸困难。

*食管压迫：肿瘤压迫食管可导致吞咽困难。

*神经压迫：

*压迫喉返神经可引起声音嘶哑。

*压迫膈神经可导致膈肌麻痹，出现同侧膈肌升高、呼吸受限。

*压迫交感神经干（多见于后纵隔肿瘤）可出现Horner综合征（同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗）。

*压迫脊神经可引起相应区域的疼痛、麻木或肢体无力。

*大血管压迫：上腔静脉受压可导致上腔静脉综合征，表现为头面部、颈部和上肢水肿，颈静脉怒张，胸前壁静脉曲张等。

3.侵犯症状：恶性肿瘤侵犯周围组织可引起持续性胸痛、咯血（侵犯肺或支气管）、血性心包积液或胸腔积液。

4.全身症状：主要见于恶性肿瘤或某些特定类型肿瘤。如淋巴瘤可伴有发热、盗汗、体重减轻（B症状）；胸腺瘤可伴发重症肌无力、纯红细胞再生障碍性贫血、低丙种球蛋白血症等副瘤综合征；畸胎瘤破入支气管可咳出毛发、皮脂样物。

5.特异性体征：如胸腺瘤伴重症肌无力患者可有眼睑下垂、四肢无力等表现。

三、诊断方法

纵隔肿瘤的诊断需结合病史、症状、体征及辅助检查进行综合判断，明确肿瘤的部位、大小、性质及与周围结构的关系。

1.胸部影像学检查：

*胸部X线片：是初步筛查的重要方法，可发现纵隔增宽、肿块阴影及其大致位置、形态、密度等。例如，畸胎瘤内可见钙化、骨骼或牙齿影。

*胸部CT扫描：是诊断纵隔肿瘤的首选方法，能清晰显示肿瘤的大小、部位、密度、边缘、与周围组织器官的关系，有助于判断肿瘤性质。增强CT可进一步了解肿瘤的血供情况。

*磁共振成像（MRI）：对软组织分辨率更高，尤其适用于评估肿瘤是否侵犯血管、脊髓等重要结构，对神经源性肿瘤的诊断价值较高。

*正电子发射断层扫描（PET-CT）：对于判断肿瘤的良恶性、寻找转移灶及评估治疗效果有重要价值，尤其适用于淋巴瘤、胸腺癌等恶性肿瘤。

2.实验室检查：

*血常规、生化检查可了解患者一般状况。

*肿瘤标志物：如甲胎蛋白（AFP）、人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）升高提示生殖细胞肿瘤；鳞状细胞癌抗原（SCC）、细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）等对某些鳞癌有提示意义。

*对于怀疑重症肌无力的患者，需进行新斯的明试验、肌电图等检查。

3.病理学检查：是明确肿瘤性质的金标准。

*穿刺活检：在CT或超声引导下进行经皮纵隔肿瘤穿刺，获取组织标本进行病理诊断。适用于无法手术或术前需要明确病理类型以决定治疗方案的患者。但对于血管丰富或靠近大血管的肿瘤，穿刺需谨慎。

*手术活检/切除：对于能手术切除的肿瘤，手术切除既是治疗手段，也是明确诊断的方法。对于无法完整切除或活检的肿瘤，可考虑行纵隔镜、胸腔镜或开胸活检。

四、治疗原则

纵隔肿瘤的治疗应根据肿瘤的性质、大小、部位、患者的全身状况等综合决定。

1.手术治疗：是大多数纵隔肿瘤的首选治疗方