种植手术知情同意书.docxVIP

种植手术知情同意书

尊敬的就医者：

感谢您选择本机构进行口腔种植治疗。为确保您对即将接受的种植手术有充分、准确、全面的理解，特制定本知情同意书。请您在签署前务必逐字逐句阅读，对任何不明之处可向主诊医师提问，直至获得满意答复。您的签名将被视为已充分理解并自愿接受以下全部条款。

一、手术基本信息

1.1手术名称：口腔牙种植体植入术（含同期或分期骨增量、软组织成形、上颌窦提升、即刻或延期修复等可能衍生的辅助步骤）。

1.2手术部位：__________（牙位编号由医师术中按国际通用FDI记录）。

1.3拟用系统：__________种植系统，种植体材质为四级纯钛或钛锆合金，表面经酸蚀喷砂或阳极氧化处理，配套基台及螺丝同品牌原厂。

1.4手术方式：在局部浸润及阻滞麻醉下实施，切口设计采用__________，翻瓣方式__________，术中可能使用外科导板、动态或静态导航、超声骨刀、低速球钻、扩孔钻、螺纹攻丝、扭力控制手柄、植骨材料、可吸收或不可吸收屏障膜、缝合线（聚丙烯/聚乳酸/聚四氟乙烯/丝蛋白）等。

1.5预计耗时：单颗30–60分钟；多颗或复杂增量120–240分钟；若合并全口即拔即种即刻负重，可能分阶段累计超过300分钟。

1.6手术日期：首次手术__________；后续可能的分期手术__________；最终修复取模__________；戴牙__________。以上节点可能因骨结合质量、软组织稳定度、全身状况或不可抗力顺延。

二、适应证与禁忌证

2.1适应证：单颗或多颗牙缺失、游离端缺失、全口牙列缺失，因外伤、龋病、牙周病、发育异常需重建咀嚼、美观及咬合功能，且患者有主观意愿接受种植修复。

2.2绝对禁忌：未控制的高血压（收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg）、未控制的糖尿病（空腹血糖≥11.1mmol/L或HbA1c≥10%）、急性心肌梗死或脑卒中后不足6个月、严重凝血功能障碍（INR3.5）、静脉注射双膦酸盐累计剂量≥6mg或口服≥3年、头颈部高剂量放疗后不足12个月、妊娠期、精神疾患无法配合。

2.3相对禁忌：吸烟≥20支/日、夜间严重磨牙症、口腔卫生指数（OHI-S）3、未治疗的牙周病、颌骨放射性骨坏死史、免疫抑制状态、长期全身糖皮质激素使用、肝肾功能中度异常、年龄18岁且骨骺未闭合。上述情况经专科协同评估、干预达标后可酌情手术，但成功率可能下降5%–20%。

三、术前检查与准备

3.1影像评估：拍摄CBCT（最小体素≤0.2mm），测量可用骨高度、宽度、皮质骨厚度、下牙槽神经管及上颌窦底位置，计算种植体拟选直径、长度、植入角度，必要时打印1:1树脂模型或制作3D导板。

3.2实验室检查：血常规、凝血四项、空腹血糖、糖化血红蛋白、肝肾功能、电解质、传染病筛查（HBV、HCV、HIV、梅毒螺旋体）、尿常规、心电图。≥60岁或合并心血管病史者加做超声心动图、动态血压。

3.3药物调整：长期服用阿司匹林、氯吡格雷、华法林、利伐沙班者，由心内科与口腔外科共同评估是否需桥接低分子肝素；口服双膦酸盐者需停药4–12周并监测C-末端交联肽（CTX）；吸烟者建议术前戒烟≥2周。

3.4口腔环境：全口洁治、龈下刮治、拔除无法保留患牙、控制急性炎症、制作术前咬合垫、拍摄口内照及比色。

3.5术前一天：清淡饮食，术前8小时禁食固体，术前2小时禁饮清水；高血压者晨服降压药以小口水吞服；糖尿病者术晨停用短效胰岛素；穿着宽松衣物，摘除隐形眼镜、活动义齿、金属饰品。

四、手术流程细化

4.1消毒铺巾：0.5%碘伏口周三遍，口内0.12%氯己定含漱1分钟，无菌孔巾仅暴露口腔。

4.2麻醉：4%阿替卡因含1:100000肾上腺素或2%利多卡因含1:80000肾上腺素，神经阻滞+局部浸润，总量≤7mg/kg。对肾上腺素禁忌者改用3%甲哌卡因。

4.3切口与翻瓣：按术前设计做牙槽嵴顶或偏腭/舌侧切口，全厚瓣翻起，暴露骨面，锐性分离至骨膜下，保护邻牙牙周韧带及龈乳头血管网。

4.4定点与导向：使用外科导板或徒手定位，初始球钻Φ1.2mm，转速800rpm，生理盐水冷却，穿透皮质骨板，进入松质骨2mm。

4.5逐级扩孔：按厂家推荐序贯钻针（Φ2.0→2.8→3.2→3.65→4.2mm），每级深度较种植体长度少1mm，转速400rpm，提拉式排屑，外冷内冷双通道，温度控制在42℃以下。

4.6攻丝与植入：若骨密度D1–D2级，采用攻丝钻形成螺纹；D3–D4级可自攻。种植体以15–35N·cm扭力旋入，平台位于骨缘下1–2mm，保留0.5mm邻牙安全距离。

4.7初期稳定性检测：使用共振频率分析仪（ISQ）≥65为合格，60则考虑更换更长或更粗种植体，或行骨挤压、骨劈开