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医疗纠纷陈述报告模板

患者基本信息

患者姓名：[患者姓名]，性别：[男/女]，年龄：[X]岁，民族：[X族]，身份证号：[身份证号码]，住址：[详细住址]，联系地址：[有效联系地址]，首次就诊日期：[XXXX年XX月XX日]，末次就诊日期：[XXXX年XX月XX日]，就诊科室：[具体科室，如心血管内科、骨科等]，病床号：[X床]，住院病历号：[XXXXXX]，门诊病历号：[XXXXXX]。

诊疗经过及事实陈述

首次就诊与初步诊疗阶段

[XXXX年XX月XX日]，患者因[具体症状，如“持续性胸骨后压榨性疼痛2小时，伴左肩放射痛、恶心呕吐1次”“右膝关节肿胀疼痛伴活动受限3天，有明确外伤史”]前往[医院名称]就诊。门诊接诊医师为[医师姓名]，医师对患者进行了初步问诊与体格检查，开具[具体检查项目，如“心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白I检测”“右膝关节正侧位X线片、血常规、C反应蛋白检测”]。

当日[XX时XX分]，检查结果回报：[详细描述检查结果，如“心电图提示V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV；心肌酶谱示肌酸激酶同工酶（CK-MB）35ng/ml（参考值0-5ng/ml），肌钙蛋白I2.1ng/ml（参考值0-0.04ng/ml）”“右膝关节X线片示右侧胫骨平台外侧骨折，骨折线累及关节面，伴关节腔积液；血常规示白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比85%”]。医师据此作出[初步诊断结果，如“急性ST段抬高型前壁心肌梗死”“右膝关节胫骨平台骨折（SchatzkerⅡ型）”]，并建议患者[具体诊疗建议，如“立即住院行急诊冠状动脉造影及PCI治疗”“住院行切开复位内固定手术治疗”]，同时向患者及家属口头告知了病情的紧急性与诊疗方案的必要性。患者及家属因[具体原因，如“对疾病严重程度认知不足，希望回家考虑后再做决定”“对手术风险存在顾虑，要求先采取保守治疗”]，当日未接受住院治疗，仅在门诊领取[具体药物，如“阿司匹林肠溶片300mg嚼服、氯吡格雷片300mg口服、阿托伐他汀钙片20mg口服”“布洛芬缓释胶囊0.3g口服、云南白药气雾剂外用”]后离院。

住院诊疗阶段

[XXXX年XX月XX日XX时XX分]，患者因[症状加重情况，如“胸骨后疼痛加剧，伴呼吸困难、大汗淋漓”“右膝关节疼痛肿胀明显加重，无法自主活动”]再次前往该院，急诊以[具体诊断]收入[对应科室]住院治疗。接诊主治医师为[医师姓名]，责任护士为[护士姓名]。

入院后，主管医师于当日[XX时XX分]完成首次病程记录，记录中明确患者的现病史、既往史（如“既往高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，规律服用缬沙坦胶囊80mgqd，血压控制可；否认糖尿病、脑血管病史”“既往体健，否认慢性疾病史及药物过敏史”）、体格检查结果（如“体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg；神志清楚，精神萎靡，双肺底可闻及少许湿性啰音，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛、反跳痛”“体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg；右膝关节明显肿胀，局部皮肤张力高，皮温略高，浮髌试验阳性，膝关节活动度0-30°，足背动脉搏动可”），并制定诊疗计划：[详细列出诊疗计划，如“1.急查床旁心电图、心肌酶谱、凝血功能、肝肾功能、电解质；2.立即予吸氧（2L/min）、心电监护、建立静脉通路；3.药物治疗：阿司匹林肠溶片300mg嚼服、氯吡格雷片300mg口服负荷量，之后阿司匹林100mgqd、氯吡格雷75mgqd维持；低分子肝素钙5000U皮下注射q12h；硝酸甘油微量泵入（起始剂量5μg/min），根据血压调整剂量；阿托伐他汀钙片40mgqn口服；4.请心血管介入科会诊，评估急诊PCI治疗指征”“1.抬高患肢，予右膝关节支具外固定制动；2.予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注bid抗感染，甘露醇250ml静脉滴注qd消肿，布洛芬缓释胶囊0.3g口服bid止痛；3.完善术前检查：肝肾功能、凝血功能、输血前四项、下肢血管超声；4.请骨科副主任医师[医师姓名]会诊，制定手术方案”]。

[XXXX年XX月XX日XX时XX分]，[会诊医师姓名]完成会诊，会诊意见为：[详细描述会诊意见，如“患者急性ST段抬高型前壁心肌梗死诊断明确，发病时间未超过12小时，无急诊PCI禁忌证，应立即行冠状动脉造影及必要时支架植入术，术中需注意监测生命体征，做好抢救准备”“患者胫骨平台骨折累及关节面，保守治疗易导致创伤性关节炎、关节功能障碍，具备手术指征，拟于入院后第2天行右膝关节胫骨平台骨折切开复位钢板内固定术，术前需完善下肢血管超声排除深静脉血栓”]。主管医师随即向患者及家属进行了[口头/书面]病情告知