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药品临方加工知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

就诊科室：__________主诊医师：__________（执业医师资格证号：__________）

联系方式：__________（仅用于医疗沟通，严格保密）

一、临方加工的背景与目的

根据您本次就诊的中医辨证结果及处方需求，主诊医师开具的中药处方需通过“临方加工”环节完成个性化调配，以符合中医“辨证论治、随证施药”的核心原则。临方加工是指医疗机构中药药事部门根据医师处方中明确的炮制、制剂要求，对中药材或中药饮片进行粉碎、煎煮、制丸、制膏、炮炙等针对性处理，最终制成适合您个体服用的中药制剂的过程。

本次临方加工的具体目的为：__________（示例：因您存在吞咽困难，需将原处方中药材粉碎为细粉装胶囊；或因需长期调理，将汤剂浓缩为膏滋以方便服用；或因处方含毒性药材，需通过特殊炮炙降低毒性并增强药效等）。

二、本次临方加工的具体内容与操作流程

经主诊医师与中药师共同评估，本次临方加工拟采用以下__________项操作（可多选，需逐项说明）：

（一）粉碎加工

操作内容：将处方中__________（具体药材名称）粉碎至__________（粒度标准，如“细粉”指能全部通过五号筛并含能