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医疗机构医保自查自纠报告及整改措施

一、医保基金使用自查情况

本次自查覆盖2023年1月至2024年6月期间的医保服务全流程，涵盖门诊统筹、住院统筹、门诊慢特病、医保定点零售药店联动服务等全业务场景，通过抽取1200份门诊病历、800份住院病历、320份慢特病处方，比对医保结算系统数据、医院HIS系统数据、收费台账及药品耗材进销存台账，重点围绕医保政策执行、诊疗行为规范、费用结算管理、药品耗材使用、信息系统匹配五大核心维度展开核查，累计发现问题涉及金额12.78万元，具体问题如下：

（一）医保政策执行不精准问题

1.慢特病认定与管理不规范。抽查发现18例慢特病患者存在认定材料不全问题，其中6例仅提供门诊诊断记录未提交二级及以上医院的住院病历或专项检查报告，8例患者病情稳定后未按要求每半年进行一次病情复核，4例超出慢特病对应病种的用药范围开具药品。例如，一名高血压3级（很高危）患者，医保认定病种为高血压，但处方中开具了用于治疗痛风的非布司他片，且无合并痛风的诊断记录，涉及违规金额1246元。

2.门诊统筹待遇享受条件把控不严。存在23例门诊患者不符合“门诊统筹年度起付线内累计费用满额”条件却提前享受统筹报销的情况，其中11例为收费人员未准确计算患者当年已使用统筹金额，误将起付线内费用纳入统筹报销；12例为医师未核实患者既往就诊记录，在患者未达到起付线标准时开具了可统筹报销的药品，涉及违规金额8721元。

3.异地就医备案与结算不规范。抽查20例异地就医患者结算记录，发现3例患者未按要求完成异地就医备案手续，医院违规为其办理了直接结算，涉及金额34520元；2例异地转诊患者未提交转诊证明，仅凭借患者自行提供的外地医院诊断书就办理了转诊结算，违反了异地就医转诊审批规定。

（二）诊疗行为不规范问题

1.过度诊疗与不合理检查。抽查住院病历发现27例存在过度检查情况，其中15例患者入院后未经病情评估直接开具全套生化检查（包括肿瘤标志物、自身抗体等非必要项目），8例患者在病情稳定后仍重复进行同一部位的CT、MRI检查，4例为无适应症开具检查，例如一名普通感冒患者被开具胸部CT检查，涉及违规金额41280元。同时存在12例过度治疗情况，6例患者使用了超出病情需要的高档抗生素，4例患者接受了不必要的物理治疗项目，2例患者被安排了与病情无关的康复训练。

2.病历书写不规范导致费用核算错误。抽查发现42份病历存在记录不完整、不规范问题，其中18份病历无医师签字或签字与备案笔迹不符，12份病历未详细记录患者病情变化及诊疗依据，8份病历的收费项目与实际诊疗行为不符，6份病历的用药记录与处方不一致。例如，一名住院患者的病历中记录“给予心电监护24小时”，但实际仅监护12小时，却按24小时收取费用，涉及违规金额360元。

3.分解住院与挂床住院嫌疑。发现5例患者存在分解住院迹象，其中2例患者因同一疾病在出院后7天内再次入院，且两次住院的主要诊断、治疗方案高度重叠；3例患者住院期间累计离院时间超过3天，病历中未记录离院原因及病情评估，存在挂床住院嫌疑，涉及违规金额17630元。

（三）费用结算与收费管理问题

1.收费项目串换与错收漏收。抽查收费台账发现19例收费项目串换问题，其中11例将医保目录外的诊疗项目串换为目录内项目进行结算，例如将“特需病房费”串换为“普通病房费”，5例将药品串换为诊疗项目收费，3例将高收费项目分解为多个低收费项目重复收费。同时存在27例错收漏收情况，15例为多收取患者护理费、床位费，8例为漏收诊疗项目费用，4例为药品收费与实际出库数量不符，涉及违规金额12450元。

2.医保基金支付范围外费用纳入结算。存在14例将医保目录外的药品、耗材纳入统筹报销的情况，其中7例为医师未告知患者药品属于自费范畴，擅自将自费药品纳入医保结算；5例为收费人员误将自费耗材标记为医保可报销耗材；2例为医院擅自将自制制剂纳入医保结算范围，涉及违规金额9872元。

3.费用申报数据与实际不符。抽查医保申报数据与HIS系统数据，发现8例存在数据不一致问题，其中3例为申报的住院天数比实际住院天数多2-3天，2例为申报的药品使用数量比实际出库数量多，3例为申报的诊疗项目数量比实际开展的项目多，涉及违规金额5678元。

（四）药品与耗材管理不规范问题

1.药品耗材进销存台账与医保结算数据不一致。抽查10种常用医保药品的进销存记录，发现3种药品的出库数量与医保结算使用数量存在差异，其中1种药品的出库数量比结算数量少12盒，为收费人员误将自费药品出库记录计入医保药品；1种药品的出库数量比结算数量多8盒，为医师开具处方时多开了数量，患者实际未领取；1种药品的进销存台账未及时更新，滞后于实际出库时间15天，涉及违规金额3456元。

2.药品耗材使用与诊断