2025年疼痛科患者自控镇痛知情同意书.docxVIP

2025年疼痛科患者自控镇痛知情同意书

合同编号：__________

2025年疼痛科患者自控镇痛知情同意书

第一章总则

第一条合同目的

本合同旨在明确疼痛科患者在接受自控镇痛治疗过程中的权利与义务，确保患者在充分了解治疗风险与获益的基础上，自愿同意并参与治疗过程，维护患者与医疗机构之间的合法权益，促进医疗安全与和谐。

第二条适用范围

本合同适用于在疼痛科接受自控镇痛治疗的患者，包括但不限于术后疼痛管理、癌性疼痛控制及其他需要采用自控镇痛技术的疼痛治疗。自控镇痛治疗方式包括静脉自控镇痛（PCIA）、硬膜外自控镇痛（EDPCA）及其他经医疗机构认可的类似技术。

第三条法律依据

本合同的订立与履行，遵循《中华人民共和国民法典》关于医疗损害责任、患者知情同意权及相关医疗法律法规的规定，确保医疗行为的合法性、合规性。

第四条定义

（一）自控镇痛：指患者根据自身疼痛需求，通过按压镇痛泵按钮主动给药的镇痛方式，具有按需、自控的特点。

（二）治疗风险：指在接受自控镇痛治疗过程中可能出现的并发症或不良反应，如恶心呕吐、瘙痒、呼吸抑制、皮肤刺激等。

（三）治疗获益：指通过自控镇痛治疗达到的疼痛缓解效果，包括减轻疼痛程度、提高生活质量、缩短恢复时间等。

第二章医疗机构与患者信息

第五条医疗机构信息

医疗机构名称：__________

医疗机构地址：__________

医疗机构联系方式：__________

医疗机构批准文号：__________

第六条患者信息

患者姓名：__________

患者性别：__________

患者年龄：__________

患者身份证号：__________

患者住址：__________

患者紧急联系人：__________

紧急联系人电话：__________

第三章自控镇痛治疗方案

第七条治疗方案概述

医疗机构将根据患者的疼痛类型、程度、身体状况及治疗目标，制定个性化的自控镇痛方案，包括药物选择、给药剂量、给药频率、给药途径等。

第八条药物选择

自控镇痛治疗所使用的药物包括但不限于阿片类镇痛药（如芬太尼、吗啡）、非阿片类镇痛药（如曲马多）、局部麻醉药等，具体药物种类及剂量由主治医师根据患者情况决定。

第九条给药途径

自控镇痛治疗可采用静脉给药、硬膜外给药或其他经医疗机构认可的给药途径，给药途径的选择需综合考虑患者的疼痛部位、治疗需求及医疗条件。

第十条治疗周期

自控镇痛治疗周期根据患者的疼痛情况及治疗目标确定，通常包括初始治疗阶段、维持治疗阶段及逐渐减量阶段，具体治疗周期由主治医师制定并调整。

第四章患者权利与义务

第十一条患者权利

（一）知情权：患者有权了解自控镇痛治疗的原理、方法、风险与获益，包括药物作用、可能的不良反应、注意事项等。

（二）自主决定权：患者在充分了解治疗信息后，有权自主决定是否接受自控镇痛治疗，医疗机构不得强迫或诱导患者接受治疗。

（三）安全保障权：患者有权要求医疗机构提供安全、有效的自控镇痛治疗，包括合理的药物使用、严格的剂量控制、密切的病情监测等。

（四）隐私保护权：患者有权要求医疗机构保护其个人隐私，包括病历资料、治疗信息等不得泄露给无关第三方。

（五）投诉举报权：患者有权对医疗机构的诊疗行为进行投诉或举报，医疗机构需设立相应的投诉处理机制，及时回应患者诉求。

第十二条患者义务

（一）如实告知病情：患者有义务如实告知医疗机构其身体状况、过敏史、既往病史、正在使用的药物等信息，以便医疗机构制定合理的治疗方案。

（二）配合治疗：患者有义务积极配合医疗机构的治疗方案，包括按时按压镇痛泵、接受病情监测、遵循医嘱等。

（三）注意安全：患者有义务注意自控镇痛治疗过程中的安全，包括避免剧烈运动、防止跌倒、及时报告不良反应等。

（四）保持沟通：患者有义务与医疗机构的医务人员保持良好沟通，及时反馈疼痛情况、治疗感受及不良反应等。

（五）遵守规定：患者有义务遵守医疗机构的各项规章制度，包括病房管理、用药规定、探访规定等。

第五章治疗风险与获益

第十三条治疗获益

自控镇痛治疗能够有效缓解患者的疼痛，提高患者的生活质量，促进术后恢复，减少并发症的发生，延长癌性疼痛患者的生存时间等。

第十四条治疗风险

（一）恶心呕吐：部分患者在接受自控镇痛治疗过程中可能出现恶心呕吐症状，通常与药物作用有关，可通过调整药物种类、剂量或使用止吐药缓解。

（二）瘙痒：部分患者可能出现皮肤瘙痒症状，通常与阿片类镇痛药作用有关，可通过调整药物种类或使用抗组胺药缓解。

（三）呼吸抑制：阿片类镇痛药可能引起呼吸抑制，严重时可危及生命，医疗机构将密切监测患者的呼吸情况，必要时调整药物种类或剂量。

（四）皮肤刺激：硬膜外自控镇痛治疗可能引起皮肤刺激症状，如红肿、疼痛等，可通过调整导管位置、使用局部麻