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儿童视力筛查知情同意书

尊敬的家长/监护人：

为帮助您全面了解儿童视力筛查的相关信息，保障您和孩子的知情权与选择权，现就本次儿童视力筛查的具体内容、操作流程、潜在风险及您的权利义务等事项向您作出详细说明。请您仔细阅读以下内容，在充分理解后自主决定是否同意参与筛查。

一、筛查背景与目的

儿童阶段是视觉系统发育的关键时期（尤其是0-12岁），视力异常若未能早期发现和干预，可能导致近视加深、弱视、斜视等问题，严重时甚至影响立体视功能发育，对孩子的学习、生活及未来职业选择造成长期影响。据《中国眼健康白皮书》数据显示，我国儿童青少年总体近视率已达52.7%，且低龄化趋势显著，3-6岁儿童近视率已接近10%。在此背景下，通过规范化、标准化的视力筛查，可实现以下目标：

1.早期发现视力问题：通过系统检查，识别近视、远视、散光、弱视、斜视、屈光参差等潜在异常；

2.动态监测发育状态：建立儿童视力健康档案，跟踪视力发育轨迹，预警近视“早发”“快进”风险；

3.指导科学干预：针对筛查结果提供个性化护眼建议，必要时引导至专业医疗机构进一步诊断，避免延误最佳干预时机。

二、筛查内容与方法

本次筛查由具备眼科或视光学专业资质的工作人员操作，采用符合国家相关标准的设备，检查项目及具体方法如下：

（一）基础视力检查

1.裸眼视力检测

-方法：使用标准对数视力表（儿童版含图形/数字符号），在5米距离（或2.5米镜像等效距离）进行单眼检测，遮盖非检测眼时采用遮眼板（避免压迫眼球），确保孩子配合完成。

-目的：评估未矫正状态下的视敏度，初步判断是否存在视力低下（如3-5岁儿童正常视力下限为0.5，6岁及以上为0.7）。

2.矫正视力检测（仅针对已佩戴眼镜的儿童）

-方法：佩戴现有矫正眼镜后，重复裸眼视力检测步骤。

-目的：评估当前眼镜是否匹配实际屈光状态，判断是否存在矫正不足或过矫问题。

（二）屈光状态评估

1.电脑验光（非接触式）

-方法：使用自动验光仪，儿童seated于设备前，注视内部固视目标（如动画图案），仪器通过发射红外光快速测量眼球屈光度数（近视/远视度数、散光度数及轴位）。检测过程无接触、无辐射，单次耗时约5-10秒。

-目的：初步筛查近视、远视、散光等屈光异常，为后续精准检查提供参考。

2.眼位与眼球运动检查

-方法：通过角膜映光法（观察灯光在角膜上的反光点位置）、遮盖-去遮盖试验等手法，评估眼球位置是否对称（是否存在斜视）及双眼协同运动能力。

-目的：早期发现显性或隐性斜视，避免因眼位异常导致弱视或立体视功能障碍。

（三）眼健康初筛

1.外眼及眼前节观察

-方法：通过肉眼观察结合裂隙灯（低倍镜）检查，查看眼睑、结膜、角膜等是否存在红肿、炎症、先天异常（如先天性白内障）等。

-目的：识别影响视力发育的眼部器质性病变。

2.眼底初筛（可选，需家长知情同意）

-方法：使用直接检眼镜，在自然瞳孔状态下（不使用散瞳药物）观察视盘、视网膜血管等结构，评估是否存在先天性视网膜病变（如视网膜色素变性）或其他异常。

-目的：排查可能影响视力的眼底疾病（操作前需向家长说明：因儿童配合度限制，初筛结果仅作参考，不替代专业眼底检查）。

三、可能的风险与不适

本次筛查所有项目均为无创性检查，正常操作下不会对儿童眼部结构或功能造成损伤。但需向您说明以下潜在情况：

1.检查过程中的短暂不适：部分儿童可能因对设备陌生、环境紧张而哭闹，或在电脑验光时因仪器靠近眼睛产生轻微异物感、眨眼增多，均为正常反应，停止检查后可自行缓解。

2.结果的局限性：筛查为“初筛”性质，受儿童配合度、设备精度等因素影响，结果可能存在误差（如电脑验光结果需结合主觉验光确认）。若筛查提示异常，需到具有资质的眼科医疗机构进行复筛（如散瞳验光、视觉电生理检查等），以获得更准确的诊断。

四、您的权利与义务

（一）您的权利

1.知情权：有权要求工作人员详细解释筛查项目的目的、方法及可能的结果意义；对不理解的内容，可要求重复说明。

2.选择权：可自主决定是否参与筛查；若同意，可选择是否参与部分项目（如拒绝眼底初筛），拒绝不影响其他项目进行。

3.终止权：筛查过程中，若孩子出现明显不适或拒绝配合，您可随时要求暂停或终止检查。

4.信息查阅权：筛查结束后，有权查阅孩子的筛查结果报告（含具体数据及初步结论），工作人员需配合解释。

（二）您的义务

1.如实告知病史：请提前告知孩子是否存在以下情况：眼部手术史、眼外伤