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医疗健康服务集团医保科质量考核标准

一、医保政策执行质量考核标准

1.医保目录准入与使用管理

严格执行国家、省、市医保药品、诊疗项目、医用耗材目录准入标准，考核维度覆盖目录内项目的规范使用与目录外项目的告知流程。对于目录内药品，考核要点包括：是否严格按照限定支付范围开具，如抗肿瘤靶向药是否提供基因检测报告、特殊慢性病用药是否对应诊断证明；是否存在将目录外药品串换为目录内药品结算的行为，通过随机抽取病历核对药品通用名、商品名与医保目录匹配度，同时核查药房发药记录与医嘱的一致性，串换行为一经发现按严重违规计，单次扣15分，全年累计3次直接判定考核不合格。

对于诊疗项目与医用耗材，重点考核是否存在分解收费、超标准收费、重复收费问题。例如，磁共振平扫与增强扫描是否违规拆分收费，一次性医用耗材是否单独收费且未超出医保限价，通过比对收费系统明细与医保服务项目价格手册，每项违规扣8分；同时核查高值医用耗材的使用审批流程，是否由副主任及以上医师出具使用指征评估报告，是否在术前与患者签订医保自费告知书，无审批报告或告知书的单次扣10分。

2.医保基金支付范围管控

建立医保基金支付范围动态管控机制，考核内容包括住院患者日均费用、次均费用、自费占比等核心指标的年度控制情况，以近三年同级别同病种平均费用为基准，制定年度管控目标，若单病种次均费用超目标值5%以内扣3分，超10%以上扣10分，连续两个季度超目标值15%暂停该科室医保结算权限整改。

针对门诊特殊慢性病患者，考核是否存在虚增诊疗次数、超剂量开药、开具与病种无关药品的行为，通过大数据比对患者就诊频率、药品用量与病情需求，如糖尿病患者每月开具胰岛素超3个月用量，单次扣6分；同时核查门诊慢性病处方的审核流程，是否由专门的医保处方审核药师签字确认，未审核的处方每发现1张扣2分。

对于异地就医患者，严格执行异地就医直接结算政策，考核是否存在推诿异地患者、违规要求异地患者自费结算的情况，通过调取患者投诉记录与结算数据，每查实1起扣12分；同时核查异地就医患者的身份核验流程，是否使用医保电子凭证或身份证原件进行身份确认，核验记录不全的单次扣5分。

二、医保服务行为规范考核标准

1.诊疗行为真实性与合理性

以病历为核心载体，考核诊疗行为的真实性与合理性，建立“病历-医嘱-收费-药品”四方联动核查机制。病历内容需完整记录患者主诉、现病史、体格检查、辅助检查结果、诊疗方案等信息，若存在伪造病历、篡改检查结果、虚构诊疗项目等严重违规行为，单次扣20分，涉事医师暂停医保处方权6个月。

考核诊疗方案的合理性，重点关注是否遵循临床路径与诊疗指南，如急性阑尾炎患者是否首选腹腔镜阑尾切除术且符合临床路径指征，若存在过度医疗行为，如无指征进行全身PET-CT检查、无细菌感染证据使用高级别抗生素，每项扣7分；同时核查会诊记录，疑难病例是否组织多学科会诊，会诊意见是否体现在最终诊疗方案中，未按要求会诊的单次扣5分。

建立诊疗行为抽样考核机制，每月随机抽取各科室10%的住院病历与20%的门诊处方，由医保科联合医务科、质控科组成考核组进行专项审核，单份病历存在3项及以上不规范问题扣8分，单科室月不合格率超20%扣12分。

2.医保告知义务履行

严格落实医保政策告知义务，考核内容包括入院患者医保政策告知、自费项目告知、异地就医告知等流程的执行情况。入院24小时内，责任护士需向患者发放《医保就医须知》，并由患者或家属签字确认，未发放或无签字记录的每例扣4分；对于拟使用的自费药品、诊疗项目、医用耗材，需提前向患者出具《医保自费项目知情同意书》，明确告知费用金额、医保不予支付原因，未告知或告知不充分导致患者投诉的每例扣6分，引发医保基金拒付的由科室承担全部损失并扣10分。

针对门诊患者，考核是否在收费窗口、导诊台、诊室显著位置张贴医保政策宣传海报，是否设置医保咨询专员解答患者疑问，通过随机模拟患者咨询场景，若咨询专员无法准确回答医保报销比例、异地就医备案流程等问题，单次扣3分；同时核查门诊缴费凭证是否清晰标注医保支付金额、自费金额，标注不清晰的每发现10张扣2分。

三、医保信息管理质量考核标准

1.医保信息系统数据准确性

医保信息系统数据是医保结算与基金监管的核心依据，考核内容包括患者基础信息、诊疗信息、收费信息的准确性与完整性。患者基础信息需与医保电子凭证、身份证信息完全一致，若存在姓名、身份证号、医保卡号等信息错误导致基金拒付的，每例扣5分；诊疗信息需与病历记录一一对应，如诊断编码、手术编码、药品编码是否符合医保统一编码标准，编码错误导致基金拒付的每例扣4分，单月编码错误率超5%扣8分。

建立医保数据日常稽核机制，医保科安排专人每日核对收费系统与医保系统的实时对接数据，确保费用明细上传及时、准确，若出现数据漏传、错传导致结算延