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医院入院接诊流程操作规范.docx

医院入院接诊流程操作规范

一、总则

入院接诊工作是医院医疗服务的首要环节，直接关系到患者对医院的第一印象、后续诊疗活动的顺利开展以及医疗安全。为规范我院入院接诊工作，优化服务流程，提升工作效率与服务质量，确保患者得到及时、准确、安全的入院安置与初步诊疗，特制定本规范。本规范适用于医院各临床科室及相关辅助科室医护人员。

二、接诊准备

1.环境准备：责任护士/接诊护士应提前检查拟入院患者的床位单元，确保床单位整洁、舒适、安全，床品、被服等物品齐全并符合卫生标准。同时，检查床旁呼叫系统、照明、供氧（如需要）、负压吸引（如需要）等设施设备是否完好备用。

2.用物准备：根据患者病情预估，准备相应的诊疗用物，如血压计、体温计、听诊器、血氧饱和度监测仪、输液架、必要的急救物品及药品等，并确保其性能良好、在有效期内。

3.信息准备：接诊医护人员应提前查阅患者的住院证、门诊病历或转诊资料，初步了解患者的主要病情、诊断、过敏史、既往史及特殊需求，做到心中有数。

三、患者迎接与初步评估

1.主动迎接：当患者到达病区时，接诊护士/医生应主动、热情上前迎接，使用规范的称呼问候患者，引导患者至指定接待区域或床旁。

2.初步沟通与安抚：向患者及家属简要介绍自己（姓名、职称），对患者的到来表示欢迎与理解，缓解其紧张、焦虑情绪。耐心解答患者及家属的初步疑问。

3.生命体征测量：立即为患者测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等基础生命体征，作为入院基线数据。对于危重症患者，应优先进行生命体征监测与初步急救处理。

4.简要病史采集与初步体格检查：接诊医生应快速、重点地采集患者主诉、现病史、既往重要病史、药物过敏史、近期用药情况等关键信息。同时进行针对性的初步体格检查，特别是与主要诊断相关的阳性体征和重要阴性体征。

四、信息核对与录入

1.身份识别：严格执行“双人核对”或“床头核对”制度，仔细核对患者姓名、性别、年龄、住院号（若已提前分配）、诊断、入住科室等信息，确保与住院证、病历资料及患者（或家属）口述信息完全一致。可采用询问患者姓名、查看身份证/医保卡等有效证件相结合的方式。

2.资料收集与核对：收集患者携带的门诊病历、检查报告、检验结果、转诊证明、身份证明、医保/农合相关证件等材料，核对其完整性与有效性，并在病历中做好记录。

3.信息系统录入：及时、准确、完整地将患者基本信息、主诉、现病史、既往史、过敏史、生命体征、初步诊断、主要用药史等关键信息录入医院信息系统（HIS）及电子病历系统（EMR），确保数据的真实性与规范性。

五、入院宣教与告知

1.病区环境介绍：向患者及家属介绍病区布局，包括医护办公室、护士站、卫生间、开水间、消防通道等位置，以及呼叫器的使用方法。

2.规章制度告知：简明扼要地告知患者住院期间的作息时间、探视制度、陪护管理规定、物品保管、安全注意事项（如防跌倒、防坠床、防火防盗）、医疗废物分类等。

3.权利义务告知：告知患者享有的知情同意权、隐私权、选择权等权利，以及配合诊疗、遵守院规、按时缴纳医疗费用等义务。

4.医保政策解读：对医保/农合患者，应根据其参保类型，简要介绍相关的医保政策、报销流程及注意事项，必要时指引至医保办咨询。

5.主管医护介绍：告知患者其主管医生、责任护士的姓名，以及日常诊疗、护理工作的大致安排。

六、床位安置与物品整理

1.合理安置：根据患者病情、年龄、性别及科室床位情况，将患者妥善安置于指定床位。对于特殊感染患者，应安置在隔离病房，并按相应隔离规范处理。

2.体位指导：根据患者病情需要，协助患者采取舒适且有利于病情的体位，并指导其注意事项。

3.个人物品整理：指导患者及家属整理个人物品，贵重物品自行妥善保管或交由家属带回，病房内不存放过多现金及私人物品。

七、病情交接与初步诊疗计划制定

1.医护交接：接诊护士将患者入院情况、生命体征、初步评估结果及已执行的操作向责任护士或当班护士进行详细交接。

2.诊疗计划沟通：接诊医生根据初步评估结果，与上级医生沟通后，尽快制定初步的诊疗计划，包括进一步的检查项目、治疗方案、护理级别、饮食医嘱等，并及时开具相关医嘱。

3.医患沟通：主管医生应尽早与患者及家属进行正式的病情沟通，详细解释初步诊断、拟行的检查和治疗方案、预期效果及可能存在的风险，征得患者或其授权家属的理解与同意，并签署相关医疗文书（如入院告知书、授权委托书等）。

八、文书书写与物品交接

1.入院记录书写：接诊医生应在规定时间内（通常为患者入院后24小时内，急危重症患者6小时内）完成完整、规范的入院记录，内容包括病史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。