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青少年焦虑症药物治疗知情同意书

患者基本信息

姓名：【患者姓名】??性别：【男/女】??年龄：【XX岁】??病历号：【XXXXXX】??监护人姓名：【监护人姓名】??与患者关系：【父子/母子等】??联系方式：【XXXXXXXXXXX】

一、治疗背景与医学评估依据

经系统临床评估，您（或您监护的孩子，以下统称“患者”）目前符合《国际疾病分类第11版（ICD-11）》中“青少年焦虑症”的诊断标准。具体表现为：持续（≥6个月）的过度担忧（如对学业、社交、未来的非现实性恐惧）、躯体症状（如心悸、头晕、胃肠不适）、注意力难以集中、睡眠障碍（入睡困难或易醒），且上述症状已显著影响日常功能（如无法正常参与课堂学习、回避同伴交往）。

本次药物治疗建议基于以下医学评估：

1.病史采集：通过与患者及监护人的详细访谈，确认焦虑症状的起病时间、诱因（如学业压力、家庭环境变化）、严重程度及对生活的影响；

2.心理测评：采用《儿童焦虑性情绪障碍筛查量表（SCARED）》《青少年生活事件量表（ASLEC）》等工具，量化评估焦虑水平及社会心理因素；

3.躯体检查：已完成血常规、甲状腺功能、心电图等基础检查，排除甲亢、心律失常等躯体疾病导致的类似症状；

4.综合评估：经精神科医师、心理治疗师共同讨论，认为患者目前焦虑程度为中重度（SCARED总分≥30分），单纯心理治疗（如