医学导论：临床技能培训考核课件.pptxVIP

一、前言演讲人2025-12-17

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

医学导论：临床技能培训考核课件

01前言ONE

前言站在示教室的讲台上，我望着台下二十多张年轻的面孔——他们是即将进入临床实习的护理专业学生，眼神里既有对新领域的期待，也藏着一丝紧张。这让我想起十年前自己第一次穿白大褂进病房时的模样：手捧护理教科书，却连给患者测血压都要反复核对步骤；面对家属的询问，明明理论倒背如流，开口却磕磕巴巴。那时我便明白：医学是“读出来的理论，练出来的技能，悟出来的温度”。

临床技能培训考核，从来不是简单的“操作打分”。它是连接课堂与病房的桥梁，是将“书本上的护理程序”转化为“患者床边的个性化照护”的关键环节。这些年带教，我见过学生因静脉穿刺失败躲在治疗室抹眼泪，也见过他们为了观察一位术后患者的疼痛规律，连续三天提前半小时到岗；更见证过许多人从“机械执行操作”到“主动评估患者需求”的蜕变。今天，我想用一个真实的病例作为载体，和大家一起梳理临床技能的核心逻辑——从评估到诊断，从措施到教育，每一步都要“贴着患者的需求走”。

02病例介绍ONE

病例介绍上个月，我们科收了一位让我印象深刻的患者。患者张阿姨，68岁，退休教师，因“反复上腹痛3天，加重伴呕吐12小时”入院。主诉里的每一个细节都值得注意：她是小学老师，平时说话条理清晰，但这次家属说她“疼得直哼哼，连饭都顾不上做”；既往有胆囊结石病史5年，平时偶有隐痛，自行服用消炎利胆片缓解，从未系统治疗；3天前因家庭聚餐进食油腻红烧肉后，上腹痛再次发作，自服药物无效，12小时前疼痛蔓延至右肩背部，伴频繁呕吐（非喷射性，为胃内容物），无发热、黄疸。

入院时查体：T37.8℃，P96次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；急性痛苦面容，蜷曲体位，右上腹压痛（+），反跳痛（±），墨菲征（+）；实验室检查：白细胞13.2×10?/L（正常4-10），中性粒细胞85%；腹部B超提示“胆囊增大，壁增厚约4mm，腔内见多个强回声光团伴声影，最大约1.2cm”；初步诊断为“急性结石性胆囊炎”。

病例介绍张阿姨的女儿是陪她来的，全程攥着病历本，反复问：“我妈这病必须手术吗？会不会有危险？”而张阿姨自己则拉着我的手说：“姑娘，我就怕疼，能不能不做手术？”那一刻，我意识到这个病例不仅是“疾病的处理”，更是“一个患者对疼痛的恐惧、一个家庭对治疗的迷茫”的缩影——这正是临床技能需要关注的“人”的维度。

03护理评估ONE

护理评估拿到张阿姨的病例后，我们团队立即启动了系统的护理评估。这一步就像盖房子打地基，评估越细致，后续的护理计划就越精准。

1.健康史评估：除了现病史和既往史，我们还追问了生活习惯——张阿姨平时饮食偏咸，爱吃腌制小菜，退休后活动量减少，每天散步不超过半小时；过敏史无特殊；家族中无胆囊疾病或肿瘤病史；心理社会史方面，她性格要强，退休后因“帮女儿带外孙”才搬来城里，近期外孙上幼儿园，她突然“闲下来”，自述“总觉得自己没用”，最近半年睡眠变差，常半夜醒。

2.身体评估：除了生命体征和腹部体征，我们重点关注了疼痛的动态变化——用数字评分法（NRS）评估，张阿姨静卧时疼痛4分，变换体位时6分，按压右上腹时8分；观察呕吐物的量（每次约100-150ml）、性质（胃内容物，无咖啡样物质）；皮肤黏膜无黄染，巩膜轻度黄染（提示可能有胆道梗阻）；尿量正常（每小时约40ml），提示循环稳定。

护理评估3.心理社会评估：张阿姨反复说“不想给女儿添麻烦”，女儿则悄悄告诉我：“我妈一辈子要强，上次体检发现胆囊结石，她怕我们担心都没说。”这让我想到，许多老年患者的“隐瞒”背后，是对“成为负担”的恐惧。此外，张阿姨对手术的顾虑源于她的表姐曾因“腹腔镜手术感染”住院，这种“身边人的负面经验”会放大患者的焦虑。

评估结束后，我们开了个小会。带教老师问：“这些信息里，哪些是‘关键线索’？”有同学说“白细胞升高”，有同学说“墨菲征阳性”，但我补充：“患者的心理状态和家庭支持，可能比实验室指标更影响治疗配合度。”

04护理诊断ONE

护理诊断基于评估结果，我们按照NANDA（北美护理诊断协会）标准，梳理出以下核心护理诊断：

急性疼痛：与胆囊炎症刺激及胆道痉挛有关在右侧编辑区输入内容依据：患者主诉右上腹持续疼痛，NRS评分4-8分，伴保护性体位（蜷曲）、痛苦面容。依据：患者反复询问“必须手术吗”，家属透露其近期睡眠差、情绪低落，存在“自我价值感降低”的表述（“闲下来没用”）。2.焦虑：与疾病知识缺乏、担心手术风险及家庭角色改变有关依据：急性胆囊炎进展快，患者白细胞显著升高，胆囊壁增厚（提示炎症重），存在结石嵌顿风险。3.潜在并发症