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医疗质量与安全和持续改进实施方案

医疗质量与患者安全是医疗机构生存与发展的生命线，是衡量医疗服务水平的核心标准，更是保障人民群众健康权益的根本所在。持续改进则是推动医疗质量与安全螺旋式上升的永恒动力。为系统性提升我院医疗质量与安全管理水平，构建长效改进机制，特制定本实施方案。本方案旨在通过明确目标、优化流程、强化责任、激励创新，最终实现医疗服务质量的持续提升和患者安全的坚实保障。

一、指导思想与基本原则

指导思想：

以患者为中心，以国家相关法律法规、行业标准及指南为依据，以提升医疗服务内涵质量为核心，以保障患者安全为底线，运用科学的管理工具和方法，构建全员参与、全过程控制、全方位覆盖的医疗质量与安全管理体系，推动医院向更高质量、更有效率、更具温度的方向发展。

基本原则：

1.患者至上，安全第一：将患者安全置于所有工作的首位，一切医疗活动均以保障患者安全为前提。

2.预防为主，关口前移：强化风险意识，注重源头控制和过程管理，主动识别和化解潜在风险。

3.全员参与，分级负责：明确各级各类人员在质量与安全管理中的职责，形成院长负责、分管领导主抓、职能科室协调、科室具体落实、人人参与的工作格局。

4.标准引领，规范运作：建立健全各项规章制度、技术规范和操作流程，使医疗行为有章可循、有据可查。

5.数据驱动，精准改进：依托信息化手段，收集、分析质量安全数据，为质量改进提供客观依据，实现精准施策。

6.持续改进，追求卓越：将PDCA（计划-执行-检查-处理）等持续改进方法融入日常工作，形成发现问题、分析问题、解决问题、效果评价的闭环管理。

二、总体目标

通过本方案的实施，力争在未来一定时期内：

1.医疗质量显著提升：核心医疗质量指标达到或优于行业标杆水平，医疗服务的有效性、适宜性和患者体验持续改善。

2.患者安全得到巩固：重大医疗安全事件发生率显著降低，不良事件主动报告率和处置效率明显提高，患者安全文化深入人心。

3.管理体系更加健全：形成权责清晰、流程顺畅、监管有力、持续改进的医疗质量与安全管理长效机制。

4.人员素质全面增强：医务人员的质量安全意识、专业技能和风险防范能力普遍提升。

5.医院核心竞争力稳步提高：以高质量的医疗服务赢得患者信任和社会认可，为医院的可持续发展奠定坚实基础。

三、主要实施内容与步骤

（一）构建与完善医疗质量与安全组织体系

1.强化组织领导：医院层面成立由院长任组长，分管医疗副院长任副组长，相关职能科室负责人及临床、医技科室主任为成员的医疗质量与安全管理委员会。委员会负责统筹规划、制度审定、重大事项决策和监督评估。

2.明确科室职责：各临床、医技科室设立质量与安全管理小组，由科主任担任组长，护士长（或技术负责人）担任副组长，骨干医师、护士为成员。负责本科室质量与安全管理制度的落实、日常监测、问题分析、改进措施制定与实施。

3.健全职能部门协同机制：医务管理部门为医疗质量与安全管理的牵头部门，负责日常组织协调、制度落实监督、数据收集分析、改进项目推进。护理、院感、药学、检验、影像、设备、信息等部门根据职责分工，协同做好相关领域的质量与安全管理工作。

（二）健全与落实医疗质量安全核心制度与标准

1.梳理与完善制度体系：根据最新法律法规和行业指南，全面梳理现有医疗质量安全核心制度、技术操作规程、应急预案等，查漏补缺，修订完善，确保制度的科学性、适用性和可操作性。重点包括但不限于：首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术安全核查制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、分级护理制度、抗菌药物分级管理制度等。

2.强化制度培训与考核：将核心制度培训纳入医务人员继续教育和岗前培训体系，确保人人知晓、熟练掌握。定期组织制度知晓率和执行情况考核，考核结果与个人绩效挂钩。

3.推动标准临床化应用：积极引进和推广国内外先进的临床诊疗指南、临床路径和技术操作规范，引导医务人员规范执业行为，减少不必要的变异。

（三）加强医疗风险防范与患者安全保障

1.构建不良事件上报与分析改进机制：建立便捷、无惩罚（对主动报告者）的不良事件上报系统，鼓励医务人员主动报告医疗安全（不良）事件、隐患及近misses。对上报事件进行根本原因分析（RCA）、失效模式与效应分析（FMEA）等，深挖系统原因，制定并落实改进措施，形成闭环管理。

2.重点环节风险管控：加强对手术安全、用药安全、输血安全、院内感染控制、危急值报告、医疗技术临床应用、设备使用安全、信息系统安全等重点环节和高风险部门的管理与监控，定期开展风险评估，落实防控措施。

3.提升患者识别准确性：严格执行查对制度，推广使用至少两种身份识