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慢病专干2026年工作计划

2026年，作为基层慢病专干，我的工作将围绕“精准管理、全程干预、协同提升”主线，以高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中四大重点慢病为核心，聚焦“规范率、控制率、满意度”三大关键指标，结合区域居民健康档案动态数据与2025年管理短板分析，制定以下具体工作计划：

一、慢性病规范管理提质行动

以《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》为基准，针对2025年辖区慢病管理中暴露的“随访质量不均衡、档案动态更新滞后、高危人群筛查覆盖率不足”三大问题，2026年重点推进三项改进：

（一）随访服务标准化升级

1.分层分类随访方案：根据患者风险等级（低危、中危、高危）制定差异化随访计划。低危患者（血压/血糖达标且无并发症）每季度电话随访+年度面对面复核；中危患者（指标波动但无急性事件）每月电话随访+每季度面对面检查；高危患者（近1年有急性事件或指标持续不达标）每周电话随访+每半月家庭访视。

2.随访工具包优化：配置便携式智能设备（电子血压计、血糖仪、体重体脂秤），随访时同步采集患者即时生理数据，现场录入电子健康档案系统，避免手工记录误差。配套《随访操作手册》，明确“三查三问”标准：查用药依从性（药盒剩余量、漏服频率）、查自我监测记录（近2周血压/血糖日志完整性）、查生活方式（饮食日记、运动时长）；问症状变化（头晕、乏力等异常感受）、问心理状态（焦虑/抑郁简易评估）、问家庭支持（家属参与照护情况）。

3.随访质量管控：建立“专干-村医-患者”三级核查机制。每月随机抽取20%随访记录，通过电话回访患者核实随访真实性；每季度组织村医交叉检查档案，重点核查“症状描述是否具体、干预措施是否针对性、患者签字是否本人”；年度对随访不达标村医开展专项培训，考核合格后方可继续承担随访任务。

（二）档案动态管理强化

1.电子档案实时更新：与社区卫生服务中心信息科协作，打通电子健康档案与诊疗系统数据接口，患者在中心就诊的检验检查结果（如血脂、糖化血红蛋白）、用药调整记录自动同步至慢病档案，减少重复录入。

2.风险预警模块开发：在电子档案系统中设置“红黄绿”三色预警功能。红色预警（近1月内收缩压≥180mmHg或空腹血糖≥13.9mmol/L）触发24小时内专干干预；黄色预警（指标波动但未达红色阈值）触发3日内村医随访；绿色为达标状态，维持常规管理。2026年目标实现预警响应及时率100%，预警处置闭环率≥95%。

3.档案完整性提升：针对2025年档案中“并发症记录缺失率12%、心理评估空白率23%”问题，新增“并发症筛查记录页”（涵盖眼底、肾功能、周围神经等检查结果）和“PHQ-9抑郁量表简版评估”，要求每次面对面随访必须完成两项内容的更新，年底档案完整率目标≥98%。

（三）高危人群筛查扩面

1.重点场所主动筛查：联合社区网格员，在菜市场、社区活动室、老年食堂等人群聚集点设置流动筛查点，每周2次开展血压、血糖免费检测。针对40岁以上、超重/肥胖、有家族史等高危人群，发放《高危人群健康管理卡》，记录筛查结果并提示3个月内到社区卫生服务中心完成空腹血糖、血脂等进一步检查。

2.重点机构联动筛查：与辖区幼儿园、小学合作，通过家长课堂开展“关注家长健康”活动，为接送孩子的家长提供血压、血糖检测；与企业合作，为35岁以上职工开展年度健康讲座+筛查服务；与养老院签订合作协议，每季度为老人提供慢病风险评估。2026年计划完成高危人群筛查8000人次，筛查覆盖率较2025年提升20%。

二、全周期健康促进深化工程

针对2025年健康讲座“参与率低、内容同质化、效果难评估”问题，2026年将构建“场景化、分众化、可量化”的健康促进模式，重点打造“1+3+N”体系（1个核心品牌、3类特色活动、N个延伸场景）。

（一）打造“健康家·慢病管理”核心品牌

以家庭为单位开展健康促进，每季度组织“健康家庭日”活动。活动内容包括：家庭血压/血糖监测比赛（通过规范操作得分）、家庭食谱设计大赛（由营养师点评热量与营养搭配）、家庭运动打卡挑战（记录每周共同运动时长）。对表现优秀的家庭授予“健康示范家庭”称号，颁发定制的健康工具包（含控油壶、限盐勺、运动计步器），通过家庭内互动提升健康行为依从性。

（二）开展三类特色健康干预活动

1.“四季养生”主题课堂：结合节气特点设计课程。春季（3-4月）聚焦“春季血压波动防控”，讲解情绪管理与饮食调理；夏季（6-7月）关注“夏季血糖稳定技巧”，指导运动时间选择与水分补充；秋季（9-10月）开展“秋燥与心脑血管保护”，演示中医穴位按摩；冬季（12-1月）重点“冬季保暖与用药安全”，分析低温对血压的影响及药物调整注意事项。每季度2场，每场控制