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溶栓药物使用知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________床号：__________

经您的主治医生__________（职称：__________）团队综合评估，您目前因__________（诊断：如急性ST段抬高型心肌梗死/急性缺血性脑卒中/肺栓塞等）需要进行溶栓药物治疗。为充分保障您的知情权利，现向您详细说明溶栓药物治疗的相关信息，请您仔细阅读并理解后签署本同意书。

一、溶栓药物治疗的基本原理与常用药物

溶栓药物是一类通过激活体内纤溶系统，促进血栓溶解的特殊治疗药物。其核心作用机制为：药物与血栓中的纤维蛋白结合后，激活血液中的纤溶酶原转化为纤溶酶，后者可直接分解血栓中的纤维蛋白，使闭塞的血管再通，恢复组织血流灌注。

目前临床常用的溶栓药物包括：

1.注射用阿替普酶（rt-PA）：为重组组织型纤溶酶原激活剂，具有高度纤维蛋白特异性，主要作用于血栓局部的纤溶酶原，对循环中的纤溶酶原影响较小，出血风险相对较低。适用于急性缺血性脑卒中（发病4.5小时内）、急性ST段抬高型心肌梗死（发病12小时内）及高危肺栓塞的治疗。

2.注射用尿激酶（UK）：为非特异性纤溶酶原激活剂，可直接激活循环中的纤溶酶原，溶栓作用强但出血风险较高。常用于急性ST段抬高型心肌梗死（发病6小时内）、肺栓塞及外周动脉血栓的治疗。

3.注射用瑞替普酶（r-PA）：为阿替普酶的变异体，溶栓速度更快，半衰期较长，适用于急性心肌梗死的快速再灌注治疗。

具体选择何种药物需根据您的病情、发病时间、基础疾病及凝血功能等综合评估后确定。

二、溶栓治疗的适应症与必要性

根据您的当前病情（如急性缺血性脑卒中/急性心肌梗死/肺栓塞等），溶栓治疗是目前国内外指南推荐的关键救治手段。以急性缺血性脑卒中为例，发病后4.5小时内应用阿替普酶静脉溶栓是唯一被证实能显著改善患者神经功能预后的药物治疗方法；急性ST段抬高型心肌梗死患者发病12小时内溶栓可降低死亡率、减少心肌坏死面积；高危肺栓塞患者溶栓可快速降低肺动脉压力，挽救生命。

经评估，您目前符合以下溶栓适应症（请勾选实际适用项）：

□急性缺血性脑卒中，发病时间≤4.5小时（阿替普酶）或≤6小时（尿激酶），且头颅CT排除颅内出血；

□急性ST段抬高型心肌梗死，发病时间≤12小时（症状持续≤12小时且仍有胸痛/心电图ST段抬高），无急诊PCI条件或预计PCI延迟超过120分钟；

□高危肺栓塞（合并低血压/休克），发病时间≤14天；

□其他：__________（如外周动脉急性闭塞等特殊情况）。

三、溶栓治疗的禁忌症与风险评估

尽管溶栓治疗是挽救生命的重要手段，但其潜在风险需您充分知晓。以下为溶栓治疗的绝对禁忌症与相对禁忌症，经评估您目前无绝对禁忌症，但可能存在以下相对禁忌症（请如实告知医生未提及的病史）：

（一）绝对禁忌症（存在任意一项则禁止溶栓）

1.近3个月内有颅内出血或蛛网膜下腔出血史；

2.近3个月内有严重颅脑外伤或脑梗死病史（急性脑梗死溶栓除外）；

3.颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤；

4.活动性出血（如消化道、呼吸道、泌尿系统出血）或出血倾向（如血小板＜100×10?/L、凝血功能严重异常）；

5.未控制的严重高血压（收缩压＞180mmHg或舒张压＞110mmHg，经降压治疗后仍未达标）；

6.近48小时内使用过治疗剂量低分子肝素（需检测抗Xa因子活性）或口服抗凝药（如华法林，INR＞1.7）；

7.已知对溶栓药物过敏（如既往使用阿替普酶出现严重过敏反应）。

（二）相对禁忌症（需权衡利弊后决定）

1.近2-4周内有大手术、创伤或活检史（如外科手术、骨髓穿刺、腰椎穿刺等）；

2.近1周内有不易压迫部位的血管穿刺史（如锁骨下静脉穿刺）；

3.妊娠或产后1周内；

4.未控制的癫痫（近6个月内有癫痫发作史）；

5.严重肝肾功能不全（如肝硬化失代偿期、血肌酐＞265μmol/L）；

6.糖尿病视网膜病变合并活动性出血；

7.年龄＞75岁（脑卒中患者）或＞70岁（心肌梗死患者）。

若您存在上述未提及的病史（如近期拔牙、鼻出血频繁等），请务必如实告知医生，以重新评估治疗风险。

四、溶栓治疗的潜在风险与并发症

尽管我们会严格遵循诊疗规范并采取预防措施，溶栓治疗仍可能引发以下风险（部分风险为严重甚至危及生命的并发症）：

（一）出血并发症（最常见且最严重）

1.颅内出血（ICH）：发生率约1%-2%（急性脑卒中溶栓）或0.5%-1%（急性心肌梗死溶栓），是溶栓治疗