职业健康检查表.docVIP

编号:

类别：上岗前（）

在岗期间（）

离岗时（）

应急照射（）

事故照射（）

放射工作人员职业健康检查表

姓名：

工作单位:

单位电话：

体检单位：

检查日期：

中华人民共和国卫生部印制

填表说明

一、《放射工作人员职业健康检查表》适用于劳动者上岗前、在岗期间、离岗时及应急照射职业健康检查。

二、请详细填写第1页至第4页,用人单位核实后在封面加盖公章.

三、按照《GBZ235-2011放射工作人员职业健康监护技术规范》要求确定体检项目,必检项目不得缺项，如有特殊情况请提前告知。

四、《放射工作人员职业健康检查表》每次体检一人一本.

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单位地址：

邮政编码：□□□□□□联系人：电话：

（个人基本资料）

姓名: 性别： 出生日期：年月日

出生地:民族:职务/职称：

居民身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□

家庭地址：邮政编码：□□□□□□

个人联系电话：

文化程度：01小学02初中03技校04职高05高中06中专07大专08大学09研究生以上

职业照射种类：

照射源

职业分类及其代号

1核燃料循环

铀矿开采1A铀矿水冶1B铀的浓缩和转化1C燃料制造1D

反应堆运行1E燃料后处理1F核燃料循环研究1G

2医学应用

诊断放射学2A牙科放射学2B核医学2C放射治疗2D

介入放射学2E其它2F

3工业应用

工业辐照3A工业探伤3B发光涂料工业3C放射性同位素生产3D

测井3E加速器运行3F其它3G

4天然源

民用航空4A煤矿开采4B其它矿藏开采4C石油和天然气工业4D

矿物和矿石处理4E其它4F

5其它

教育5A兽医学5B科学研究5C其它5D

非放射工作职业史

起止年月

工作单位

部门

工种

有害因素种类、名称

防护措施

放射工作职业史

项目

年月~年月

年月～年月

年月~年月

工作单位

部门

工种

放射线种类

每日工作时数或工作量

累积受照剂量

过量照射史

备注

既往患病史（包括职业病史）

编号

疾病名称

诊断日期

诊断单位

治疗经过

转归

月经史

经期（天）

经期（天）

周期（天）

初潮(岁）末次月经或停经年龄:

婚姻史

结婚日期：年月日配偶接触放射线情况:

配偶职业及健康状况:

生育史

孕次：，活产:次，早产：次，死产：次,自然流产：次，

畸胎:次，多胎：次,异位妊娠：次，不孕不育原因：

现有男孩人,出生日期：年月；女孩人,出生日期:年月

子女健康情况：

个人生活史（长期生活地区，饮食习惯，有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等）

不吸烟偶尔吸烟经常吸