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儿童百白破疫苗接种知情同意书

一、疫苗基本信息

疫苗全称：吸附无细胞百白破联合疫苗（简称“百白破疫苗”）

预防疾病：本疫苗用于预防百日咳、白喉、破伤风三种急性传染病。

疫苗类型：国家免疫规划一类疫苗（免费接种），属于灭活联合疫苗。其主要成分为：百日咳杆菌的有效抗原成分（包括百日咳毒素、丝状血凝素等无细胞组分）、白喉类毒素、破伤风类毒素，以及氢氧化铝等吸附剂（用于增强免疫效果）。

作用原理：疫苗中的抗原成分可刺激儿童免疫系统产生针对性抗体。当儿童接触百日咳杆菌、白喉杆菌或破伤风梭菌时，体内预存的抗体可快速识别并中和病原体或其毒素，从而降低感染风险或减轻疾病严重程度。

二、接种必要性：三种疾病的危害

（一）百日咳——“痉挛性咳嗽的隐形杀手”

百日咳是由百日咳杆菌引起的急性呼吸道传染病，主要通过飞沫传播。6月龄以下婴儿因免疫系统未成熟、母传抗体水平低，是最易感染且病情最重的群体。

典型病程：

-卡他期（1-2周）：类似普通感冒（流涕、低热、轻咳），易被忽视，但传染性极强。

-痉咳期（2-6周）：出现特征性“痉挛性咳嗽”——连续十余声短促咳嗽后，因吸气时气流快速通过狭窄声门发出“鸡鸣样”高调哮鸣音；严重时可因剧烈咳嗽导致缺氧、面红耳赤、呕吐，甚至咳至大小便失禁。

-恢复期（数周至数月）：咳嗽频率逐渐减少，但感染后气道高反应可能持续数月，遇冷空气或刺激易复发。

严重并发症：婴儿（尤其是＜3月龄）因咳嗽无力、气道狭窄，易发生：

-肺炎（百日咳杆菌直接感染或继发其他细菌感染）；

-缺氧性脑病（剧烈咳嗽导致脑缺氧）；

-窒息（痰液阻塞气道）；

-甚至死亡（我国百日咳病例中，婴儿死亡率约1-2%，部分发展中国家可达5%以上）。

（二）白喉——“咽喉里的致命假膜”

白喉是由白喉杆菌引起的急性传染病，主要通过飞沫或接触污染物品传播。其致病关键是细菌产生的“白喉毒素”，可导致局部组织坏死和全身中毒。

典型表现：

-咽白喉（最常见）：咽喉部出现灰白色“假膜”（由坏死组织、细菌和渗出物组成），边缘清晰，强行剥离易出血；假膜可向喉部、气管蔓延，导致呼吸困难甚至窒息。

-中毒症状：毒素入血后可损伤心肌（心肌炎，表现为乏力、心率异常）、周围神经（软腭麻痹、吞咽困难），严重时发生心力衰竭或呼吸肌麻痹。

危害数据：未接种疫苗的儿童感染白喉后，死亡率高达5-10%；即使存活，也可能遗留永久性神经损伤或心肌功能障碍。

（三）破伤风——“肌肉强直的无声威胁”

破伤风由破伤风梭菌（厌氧细菌）感染引起，细菌通过皮肤或黏膜伤口（如割伤、刺伤、脐带残端感染）进入人体，在无氧环境中繁殖并释放“破伤风痉挛毒素”，导致全身肌肉强直性收缩。

典型症状：

-早期：咀嚼肌僵硬（“牙关紧闭”）、面部肌肉痉挛（“苦笑面容”）；

-进展期：颈部、躯干、四肢肌肉强直（“角弓反张”），轻微刺激（如声音、光线）即可引发全身痉挛；

-严重时：呼吸肌痉挛导致窒息，或因长期肌肉强直引发骨折、肺部感染。

关键特点：破伤风无传染性，但“无免疫力”是感染主因——新生儿可因脐带消毒不彻底感染（“新生儿破伤风”），未接种疫苗的儿童若遭遇开放性伤口（即使微小）也可能发病。一旦发病，死亡率高达20-30%（即使接受治疗）。

三、接种前需如实告知的健康状况

为确保接种安全，接种前请向接种医生如实提供以下信息（隐瞒可能增加不良反应风险）：

（一）近期健康状态

-过去7天内是否有发热（体温≥37.3℃）、咳嗽、腹泻等感染症状？

-是否患有急性疾病（如肺炎、中耳炎、手足口病）或处于慢性疾病急性发作期（如哮喘急性发作、癫痫频繁发作）？

（二）过敏史与既往反应

-是否对疫苗成分（如白喉类毒素、破伤风类毒素、百日咳抗原组分、氢氧化铝）或其他疫苗（如既往接种百白破疫苗）有过敏史？（过敏表现包括：接种后出现皮疹、呼吸急促、面部肿胀、休克等）

-是否对鸡蛋、牛奶等常见食物严重过敏？（虽百白破疫苗不含鸡蛋成分，但严重过敏体质需医生评估）

（三）神经系统疾病史

-是否有癫痫、脑炎、脑膜炎病史，或其他神经系统疾病（如婴儿痉挛症、脱髓鞘病变）？

-既往接种百白破疫苗后是否出现过抽搐、意识障碍、持续哭闹（＞3小时）等异常反应？

（四）其他特殊情况

-是否正在使用免疫抑制剂（如激素、化疗药物）或患有免疫缺陷病（如先天性无丙种球蛋白血症）？

-早产儿、低出生体重儿（＜2500g）需告知医生，由医生评估接种时机。

四、接种后可能出现的反应及应对

接种百白破疫苗后，多数儿童仅出现轻微反应，属于免疫系统正常应答；少数可能出