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消毒用水污染导致感染暴发应急演练脚本

2023年10月17日8:15，某三甲医院普外科护士站早交班刚结束，责任护士李萌带着实习生张瑶进入12病房进行晨间护理。12病房是四人普通间，住着4名术后患者：3床62岁的结肠癌术后患者王建国，5床58岁的胆囊切除术后患者刘梅，7床45岁的腹股沟疝修补术患者赵刚，9床72岁的阑尾炎术后患者陈桂兰。

李萌先来到3床，准备协助王建国翻身拍背，刚揭开被子就发现他骶尾部有一块3cm×4cm的红肿，按压有痛感，皮肤温度明显高于周围。“王大爷，您这屁股上的红块什么时候出现的？昨天交班还没见着呢。”李萌一边用手电筒仔细观察，一边轻声询问。王建国皱着眉说：“昨晚后半夜就觉得疼，以为是压着了，没当回事，谁知道今天红得这么厉害。”李萌心里咯噔一下，下意识地走到5床，掀开刘梅的病号服下摆，发现她右侧髋部也有一块2cm×3cm的红肿，边界不清，局部皮肤发亮。“刘阿姨，您这里有没有感觉？”刘梅点点头：“今早醒了就觉得有点痒，摸上去硬硬的，还有点烫。”

李萌的心跳瞬间加快，她快步走到7床和9床，7床赵刚的左侧腰背部有一片散在的红色斑丘疹，9床陈桂兰的足跟部则有一个小小的水疱，周围皮肤发红。4名患者，几乎同时出现皮肤感染症状，而且都集中在受压部位或皮肤褶皱处，这绝不是巧合。李萌立刻拿出手机，拨通了普外科护士长林静的电话：“林护士长，您快来12病房！3、5、7、9床都出现了皮肤红肿、皮疹，情况不对，像是感染了，而且都是今天刚发现的！”

8:22，林静带着值班医生张磊赶到病房。张磊逐一为患者进行查体，查看病历后发现，4名患者的手术时间都在3天内，术后恢复原本都很顺利，体温、血常规等指标基本正常，没有明显的感染诱因。“患者术后都用了哪些消毒用品？”张磊转头问李萌。“术后的皮肤消毒、伤口换药用的都是科室统一配置的0.5%聚维酮碘，擦拭床单位的是含氯消毒湿巾，还有每天两次的病房空气消毒机消毒。”李萌迅速回答。林静补充道：“我们的消毒用品都是从医院消毒供应中心统一领取的，配置比例也严格按照规定来，每天都会专人核对。”

张磊沉吟片刻，拿起李萌刚用过的消毒湿巾，仔细看了看包装，又闻了闻味道：“这湿巾的味道好像有点不对，比平时淡了很多。”林静赶紧拆开一包新的湿巾，对比后发现，确实气味稀薄，擦拭在手上几乎没有刺激性。她立刻让李萌取出科室备用的0.5%聚维酮碘溶液，用pH试纸测试，结果显示pH值为7.2，而正常0.5%聚维酮碘的pH值应该在3.5-5.5之间，明显偏中性，说明有效成分浓度严重不足。

8:35，林静第一时间将情况上报给医院感染管理科（感控科）主任王军。王军接到电话后，立刻带着感控科主管护师刘佳赶到普外科。“患者的具体症状是什么？有没有发热？伤口有没有异常渗出？”王军一边穿上隔离衣，一边向张磊和林静了解情况。张磊递过刚打印的患者体温单：“目前4名患者体温都在37.5-38℃之间，属于低热，伤口敷料干燥，没有脓性渗出，主要问题集中在皮肤表面的感染征象。”刘佳则开始逐一采集患者的皮肤分泌物样本，同时仔细查看病房的消毒记录、消毒用品领取台账。

“你们病房的消毒水是怎么配置的？”刘佳指着护士站治疗盘里的一大桶聚维酮碘溶液问。李萌回答：“每天早上由治疗护士用医院统一提供的浓聚维酮碘原液和无菌注射用水按比例配置，然后分装到小喷瓶里，每4小时更换一次。”刘佳拿起那桶剩余的溶液，发现桶身上没有配置时间、浓度标识，再查看浓聚维酮碘原液的储存位置，竟然放在了护士站靠窗的柜子里，阳光直射下，瓶身标签已经有些褪色。“你们的浓原液怎么放在这里？聚维酮碘遇光会分解，有效成分会流失的。”刘佳皱着眉说。林静解释：“之前一直放在治疗室的避光柜里，昨天治疗柜整理，临时移到这里，忘记放回去了。”

刘佳又查看了含氯消毒湿巾的领取记录，发现这批湿巾是3天前从消毒供应中心领取的，保质期还有6个月，但包装上的密封性似乎不太好，有几包的封口处有轻微的起边。她随即抽取了3包湿巾、剩余的聚维酮碘溶液，以及病房地面的擦拭拭子、空气沉降菌培养皿，装入无菌采样袋，立刻送往医院检验科微生物室。

9:00，检验科主任陈丽的电话打到了感控科：“王主任，你们送来的样本初筛结果出来了！聚维酮碘溶液中的有效碘含量只有0.1%，远低于规定的0.5%；含氯消毒湿巾的有效氯含量几乎为零；4名患者的皮肤分泌物样本中都培养出了相同的鲍曼不动杆菌，而且对常用的头孢菌素类抗生素耐药。”鲍曼不动杆菌是医院感染的常见病原菌，通常通过接触传播，而消毒用品失效，恰好为它的滋生和扩散提供了条件。

王军立刻意识到问题的严重性，这很可能是一起因消毒用水或消毒用品配置不当导致的交叉感染暴发事件。他随即启动了医院感染暴发应急预案，第一时间向医院院长办公室汇报，同时组织召开紧急会议，参会人员包括医务科、护理部、检验科、消毒供应中心