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儿童心理治疗知情同意书

一、治疗关系的基本信息

（一）治疗对象与参与方确认

本治疗服务对象为儿童（姓名：________，性别：____，出生日期：________，以下简称“孩子”），参与方包括：

1.监护人（至少一位，需提供有效身份证件，以下简称“您”）；

2.执行治疗的心理专业人员（姓名：________，执业资质编号：________，以下简称“治疗师”）。

治疗关系建立的前提是您已充分了解本文件全部内容，并自愿为孩子申请心理干预服务。治疗过程中，您的参与（如定期沟通、反馈家庭环境变化）是确保干预效果的重要环节。

（二）治疗师资质说明

治疗师持有国家认可的心理咨询师/心理治疗师职业资格证书（附证书复印件），具备____年儿童心理干预经验，擅长领域包括儿童情绪管理、行为问题干预、创伤后心理支持等。治疗师将严格遵守《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则》及相关法律法规，确保服务的专业性与伦理合规性。

（三）治疗目标的共同确认

在首次评估后，治疗师将与您共同制定阶段性治疗目标（如“改善孩子因转学引发的社交退缩”“缓解分离焦虑导致的睡眠障碍”等）。目标制定遵循以下原则：

-基于孩子的年龄特点与发展水平（如幼儿通过游戏表达情绪，学龄儿童可通过对话梳理感受）；

-聚焦具体可观察的行为或情绪变化（如“每周主动与同伴互动≥3次”“夜间惊醒频率从5次/周降至2次/周”）；

-尊重孩子的主观意愿（如通过绘画、沙盘等非语言方式收集孩子对“希望改变什么”的表达）。

治疗目标将在每4-6次治疗后重新评估，根据孩子的进展动态调整。若您对目标有疑问或建议，可随时与治疗师沟通。

二、治疗方式与过程说明

（一）主要干预方法

儿童心理治疗以“发展适应性”为核心原则，根据孩子的年龄、性格特点及问题类型，主要采用以下方法（可能组合使用）：

1.游戏治疗（适用于3-8岁为主）：

通过玩具（如玩偶、积木、过家家道具）、角色扮演、沙盘等媒介，为孩子创造安全的表达空间。例如：

-情绪类游戏：用不同颜色的黏土代表“开心”“生气”，让孩子通过塑形表达难以言说的感受；

-社交类游戏：通过“超市购物”角色扮演，练习“轮流说话”“交换玩具”等社交技能。

治疗师会观察孩子在游戏中的互动模式（如是否拒绝分享、是否反复重复攻击性行为），并通过提问（“如果小熊不愿意把球给小兔，小兔可以怎么做？”）引导其思考更适应性的应对方式。

2.绘画/艺术治疗（适用于5岁以上）：

鼓励孩子通过绘画、拼贴、手工等创作表达内心世界。例如：

-“家庭树”绘画：用不同形状、颜色的枝叶代表家庭成员，观察孩子对亲子关系的感知（如是否将自己画在角落，是否用黑色线条连接父母）；

-“情绪日记”：每天用简笔画记录“最高兴/最难过的事”，治疗师与孩子一起讨论画中的细节（如“这朵乌云旁边的眼泪，是因为小朋友被嘲笑了吗？”）。

3.认知行为治疗（CBT）简化版（适用于8岁以上）：

通过故事卡片、情景模拟等方式，帮助孩子识别“负面想法-情绪-行为”的关联。例如：

-当孩子说“我数学考不好，大家都不喜欢我”时，治疗师会用“侦探游戏”引导其寻找证据（“上次数学考差后，同桌有没有继续和你玩？”“妈妈有没有因为分数批评你？”），从而修正极端认知。

4.家庭治疗（视情况介入）：

若孩子的问题与家庭互动模式相关（如父母过度控制、兄弟姐妹冲突），治疗师会邀请部分家庭成员共同参与治疗。例如：

-设计“家庭对话练习”：设定场景（如“孩子不想写作业”），引导家长用“我看到你今天写作业时皱着眉头（事实），是遇到困难了吗？（共情）”代替指责，帮助家庭建立更有效的沟通方式。

（二）治疗频率与时长安排

常规治疗频率为每周1次，每次45-50分钟（幼儿可缩短至30分钟）。首次评估需额外15分钟与您单独沟通（了解孩子成长史、近期重大事件等）。若孩子情绪波动较大或处于关键干预阶段，治疗师可能建议短期增加频率（如每周2次），需经您书面同意后执行。

（三）家长参与的形式与要求

您的配合直接影响治疗效果，需履行以下义务：

-每次治疗后，预留10分钟与治疗师简要沟通（如“孩子回家后是否更愿意分享治疗内容？”“今天有没有出现新的情绪波动？”）；

-按治疗师建议完成家庭练习（如“每天睡前与孩子进行10分钟‘心情分享’，用具体问题引导：‘今天哪个游戏让你最开心？’”）；

-如实反馈家庭环境变化（如父母争吵、搬家、二胎出生等），避免因信息缺失影响干预方向。

三、保密原则与信息使用规范

（一）保密范围