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拔牙术知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________病历号：_________

一、患者基本情况与术前评估

主诉：因_________（如“右下后牙反复肿痛3月余，无法保留”“正畸治疗需要拔除双侧下颌第一前磨牙”“左下智齿阻生导致邻牙龋坏”等）要求拔除患牙。

现病史：经口腔专科检查，患牙（牙位：_________）存在以下情况：_________（如“牙冠大面积龋坏至龈下3mm，探诊无反应，叩痛（±），无松动；牙龈红肿（波及范围：_________），盲袋深度约_________mm，溢脓（+/-）”“X线片显示牙根尖区低密度影约10mm×8mm，根尖吸收达根长1/3”“CBCT示智齿近中阻生，牙冠与下颌第二磨牙远中根重叠约2mm，牙根与下牙槽神经管距离约_________mm”等）。

既往史：患者自述_________（如“无高血压、糖尿病史”“有高血压病史5年，规律服用‘氨氯地平’，血压控制在130/80mmHg左右”“有血液系统疾病史（具体：_________），目前血小板计数_________×10?/L，凝血功能正常（PT：_________秒，APTT：_________秒）”“近期（1月内）无服用阿司匹林/华法林等抗凝药物史”等）。

过敏史：_________（如“否认药物、食物过敏史”“对青霉素类药物过敏（具体反应：_________）”）。

术前检查结果：

-局部检查：患牙松动度_________度（0度：无松动；Ⅰ度：松动1mm；Ⅱ度：松动1-2mm；Ⅲ度：松动2mm），牙龈状态_________（如“无红肿”“红肿伴触痛”），邻牙（牙位：_________）牙体/牙周状况_________（如“完整无龋”“远中邻面龋坏未及髓”）；

-影像学检查（X线/CBCT）：_________（描述关键信息，如“牙根形态：弯根/融合根/多根，根长约_________mm；与上颌窦底距离约_________mm；下牙槽神经管走行与患牙根尖关系：重叠/紧邻/无接触”）；

-全身状况评估：血压_________mmHg，心率_________次/分；实验室检查（如血常规、凝血功能）结果：_________（如“血红蛋白135g/L，血小板200×10?/L；PT12.5秒（正常参考值11-14秒），INR1.0”）。

二、手术必要性说明

经综合评估，患牙因_________（如“牙体组织破坏严重，无法通过根管治疗、冠修复等保留”“阻生导致邻牙龋坏/牙周破坏”“正畸治疗需要提供间隙”“病灶牙可能引发颌面部感染”等），已无保留价值，且继续留存可能导致_________（如“反复感染、邻牙损伤、咬合功能障碍”等），故建议拔除。

三、拟行手术方案

麻醉方式：采用_________（如“局部浸润麻醉”“下牙槽神经+舌神经+颊神经阻滞麻醉”），麻醉药物为_________（如“阿替卡因肾上腺素注射液”“利多卡因注射液”）。

手术步骤：

1.术区消毒（0.5%碘伏或0.12%氯己定含漱/擦拭）；

2.麻醉生效后（测试：术区痛觉消失，触觉迟钝），分离牙龈至釉牙骨质界；

3.视情况使用牙钳、牙挺（类型：_________，如“根挺”“三角挺”）挺松患牙；

4.若遇阻力（如“牙根肥大”“骨阻力”“邻牙阻力”），可能需行_________（如“分根术”“去骨术（骨凿/超声骨刀）”“冠部切割（高速涡轮机）”）；

5.完整取出患牙后，检查牙根完整性（如“根长约_________mm，无断裂”“根折残留约2mm，因位于牙槽窝深部且无感染，暂不取出”）；

6.搔刮牙槽窝（如“清除肉芽组织”“刮除感染骨壁”），必要时行_________（如“牙槽窝复位”“位点保存术（植入骨粉+胶原膜）”）；

7.缝合（如“牙龈撕裂时采用可吸收线间断缝合”“翻瓣术后减张缝合”）；

8.术区放置无菌棉球/纱布，嘱患者咬紧30分钟。

术式调整可能性：术中可能因_________（如“实际骨阻力大于预期”“牙根形态与影像显示不符”“患者张口度受限”）调整手术方案（如“由简单拔牙转为翻瓣去骨拔牙”“联合使用超声骨刀替代骨凿”），需患者理解并配合。

四、手术风险与并发症（重点告知内容）

尽管医生将严格遵循操作规范并尽力规避风险，但受限于医学技术的局限性及个体差异，仍可能出现以下情况（包括但不限于）：

（一）麻醉相关风险

1.麻醉药物过敏：表现为皮疹、瘙痒、恶心、心悸，严重者可出现过敏性休克（概率极低，约0.001%-0.01%），需立即抢救（如肾上腺素注射、吸氧）；

2.麻醉效果不全：