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不良事件报告制度及流程

一、引言

医疗不良事件是指在医疗过程中出现的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，可能影响患者的诊疗结果，增加患者的痛苦和负担，甚至可能引发医疗纠纷或医疗事故。建立完善的不良事件报告制度及流程，对于及时发现医疗过程中的潜在风险，采取有效的防范措施，保障患者安全，提高医疗质量具有重要意义。

二、不良事件的定义与分类

（一）定义

不良事件是指在医疗活动中出现的、并非预先期望的、有极大可能给患者带来伤害或不良影响的事件，涵盖诊断、治疗、护理等各个医疗环节。

（二）分类

1.医疗差错

用药差错：包括开错药、用错药剂量、用错给药途径、用错时间等。例如，医生开错药品名称，护士未仔细核对就执行给药；或者医嘱要求静脉滴注某药物，护士误进行了肌肉注射。

手术差错：手术部位错误、手术器械遗留在患者体内、手术操作失误等。比如，将左侧病变器官误切除为右侧正常器官。

输血差错：血型不匹配输血、输血过程中发生污染等。如将A型血输给了B型血患者。

2.医院感染

患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。例如，患者术后因病房环境消毒不彻底，发生切口感染。

3.跌倒、坠床等意外事件

患者在医院内发生跌倒、坠床，可能导致骨折、颅脑损伤等严重后果。如老年患者在卫生间因地面湿滑而跌倒。

4.医疗器械故障事件

医疗器械在使用过程中出现故障，影响正常医疗操作。例如，心脏起搏器突然失灵，影响患者心脏功能监测和治疗。

5.输血不良反应事件

患者在输血过程中出现发热、过敏、溶血等不良反应。如患者输血后出现皮疹、瘙痒等过敏症状。

三、不良事件报告制度

（一）报告原则

1.非惩罚性原则

鼓励医护人员积极主动报告不良事件，对于主动报告的个人，不进行惩罚，而是将重点放在分析事件原因，总结经验教训，改进医疗系统和流程上。例如，护士因疏忽拿错药品，但及时发现并报告，医院应主要关注如何完善药品管理和核对流程，而不是对该护士进行严厉处罚。

2.及时性原则

一旦发生不良事件，相关人员应立即报告，以便及时采取措施，减少事件对患者的损害。如患者输血过程中出现严重过敏反应，护士应立即停止输血，并报告医生和相关部门。

3.完整性原则

报告内容应全面、详细，包括事件发生的时间、地点、经过、涉及人员、患者情况等信息，以便后续进行准确的分析和处理。例如，在报告手术差错事件时，要详细描述手术的具体操作过程、发现差错的时间和方式等。

（二）报告范围

涵盖医院内所有科室、部门发生的各类不良事件，包括但不限于上述分类中的医疗差错、医院感染、意外事件、医疗器械故障事件、输血不良反应事件等。无论是导致患者明显伤害的事件，还是潜在的、未造成严重后果的不良事件都应报告。例如，护士在配药时发现药品标签模糊不清，虽未导致用药错误，但这属于潜在的不良事件，也应进行报告。

（三）报告主体

所有在医院工作的人员，包括医生、护士、医技人员、管理人员、后勤人员等，均有义务报告所发现的不良事件。例如，后勤人员发现病房楼梯扶手松动，可能导致患者跌倒，应及时报告。

（四）报告方式

1.口头报告

对于紧急、严重的不良事件，如患者心跳骤停、严重输血反应等，发现人员应立即口头报告上级医生、护士长或相关部门负责人。报告内容包括事件的简要情况，如事件类型、患者当前状况等。例如，护士发现患者在输液过程中突然出现呼吸困难、面色苍白等症状，应立即口头报告医生：“XX床患者在输液过程中突然出现呼吸困难，面色苍白，目前生命体征不稳定。”

2.书面报告

在口头报告的基础上，报告人应在规定时间内（一般为24小时）填写《不良事件报告表》进行书面报告。报告表内容应详细，包括事件发生的具体时间、地点、事件经过、采取的措施、患者目前状况等。例如，在报告用药差错事件时，应详细描述医生开的医嘱、护士执行的过程、发现差错的时间和方式、采取的补救措施（如催吐、洗胃等）以及患者目前的症状和体征。

3.网络报告

医院可建立不良事件报告信息系统，报告人可以通过医院内部网络登录系统进行报告。网络报告具有便捷、高效的特点，同时便于对不良事件进行统计和分析。报告人在系统中按照提示填写相关信息，上传必要的附件（如检验报告、影像资料等）。例如，医生发现患者术后出现不明原因的发热，怀疑医院感染，可通过网络报告系统填写患者的基本信息、手术情况、发热时间和体温变化等信息，并上传相关的检验报告。

（五）报告流程

1.发现不良事件

医院工作人员在医疗活动中发现不良事件后，应立即采取措施，保障患者安全。如患者发生跌倒，护士应立即将患者扶起，检查患者有无受伤，测量生命体征，并采取相应的急救措施。

2.初步评估

报告人对事件的严重程度、可能造成的影响进行初步评