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2025版呼吸内科临床基本技术操作规范

一、胸腔穿刺术

（一）适应症

1.诊断性穿刺：不明原因胸腔积液的病因学诊断（如感染、肿瘤、结核等），需获取积液进行常规、生化、病原学及细胞学检查。

2.治疗性穿刺：大量胸腔积液（或积气）导致呼吸困难、肺压缩＞30%时，通过抽液（气）缓解压迫症状；脓胸或血胸需定期引流以控制感染或清除积血。

（二）禁忌症

1.绝对禁忌症：严重凝血功能障碍（血小板＜50×10?/L或INR＞1.5未纠正）、穿刺部位皮肤或皮下组织急性感染未控制。

2.相对禁忌症：呼吸功能严重衰竭（如COPD急性加重期）、患者无法配合（如意识障碍或精神异常）、严重肺气肿伴广泛肺大疱（穿刺后易并发气胸）。

（三）术前准备

1.患者评估：

-完善血常规、凝血功能（PT、APTT、PLT）、胸片或超声定位（明确积液深度、范围及距体表距离，避免盲穿）。

-测量生命体征（血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度），记录基础值。

-签署知情同意书，向患者解释操作目的、风险（如气胸、出血、胸膜反应）及配合要点（避免咳嗽或突然转动体位）。

2.器械与药品：

-胸腔穿刺包（含穿刺针、5ml及50ml注射器、洞巾、弯盘、纱布）、无菌手套、消毒棉签（碘伏）、2%利多卡因（5-10ml）、止血钳、标本瓶（需抗凝管、普通管及细菌培养瓶）。

-急救药品（肾上腺素1mg、阿托品0.5mg）及设备（氧气、心电监护仪）备用。

（四）操作步骤

1.体位与定位：

-患者取坐位，面向椅背，双前臂平放于椅背上，前额伏于前臂（不能坐起者取半卧位，患侧上肢上举抱头）。

-超声定位标记穿刺点（液性暗区最大且距体表最近处，通常选腋后线或肩胛线第7-8肋间，或腋中线第6-7肋间）；无超声时，叩诊实音最明显处为穿刺点，避开肋骨上缘（避免损伤肋间血管神经）。

2.消毒与麻醉：

-以穿刺点为中心，用碘伏环形消毒3遍，范围直径≥15cm；铺无菌洞巾。

-术者戴无菌手套，用5ml注射器抽取2%利多卡因，先在穿刺点皮内注射形成皮丘，再逐层浸润麻醉皮下、肌层至壁层胸膜（回抽无血后推注，注射时注意患者反应，避免误入血管）。

3.穿刺与抽液：

-检查穿刺针与橡胶管是否通畅，关闭橡胶管夹。术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针（沿下一肋骨上缘垂直进针），当阻力突然消失（突破壁层胸膜）时，连接50ml注射器，打开橡胶管夹开始抽液。

-诊断性抽液50-100ml，治疗性抽液首次≤600ml，后续每次≤1000ml（恶性积液可适当放宽至1500ml，但需密切监测患者反应）。抽液过程中需间断关闭橡胶管夹，避免空气进入胸腔。

-若为气胸抽气，可用三通阀连接注射器，抽气至患者症状缓解或肺复张（胸片确认）。

4.拔针与处理：

-抽液（气）结束后，迅速拔针，用无菌纱布按压穿刺点3-5分钟（凝血异常者延长至10分钟），覆盖无菌敷料并胶布固定。

-协助患者取舒适体位，监测生命体征30分钟（重点观察呼吸频率、血氧饱和度及有无胸痛、咳嗽）。

（五）术后处理与注意事项

1.标本及时送检（常规、生化需2小时内完成，细菌培养需严格无菌操作）。

2.记录抽液量、颜色及性状（如血性、脓性、乳糜样），若为血性积液需与血液鉴别（胸腔积液RBC/外周血RBC＜1:10为血性积液，≥1:10考虑血胸）。

3.并发症处理：

-胸膜反应（头晕、冷汗、面色苍白、脉细弱）：立即停止操作，取平卧位，吸氧，必要时静脉注射0.9%氯化钠注射液或肾上腺素0.3-0.5mg皮下注射。

-气胸（胸痛、呼吸困难、氧饱和度下降）：小量气胸（肺压缩＜20%）可观察；中大量气胸需行胸腔闭式引流。

-复张性肺水肿（抽液后突发咳嗽、咳粉红色泡沫痰）：立即停止抽液，取半卧位，吸氧（高流量或无创通气），静脉注射呋塞米20-40mg。

二、纤维支气管镜检查术

（一）适应症

1.诊断性检查：不明原因的咳嗽（＞8周）、咯血（尤其是痰中带血）、肺不张、肺部占位性病变（需获取病理或细胞学标本）；气道狭窄或阻塞的病因诊断（如肿瘤、结核、异物）。

2.治疗性操作：清除气道内黏稠分泌物或血块（如重症肺炎、大咯血后）；引导气管插管（困难气道）；局部注药（如结核病灶内抗结核药物灌注）。

（二）禁忌症

1.绝对禁忌症：严重心功能不全（NYHA心功能Ⅳ级）、未控制的大咯血（24小时＞500ml）、主动脉瘤（尤其是位于气管旁者，镜检可能诱发破裂）。

2.相对禁忌