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2025版保险公司理赔业务基本操作规范

保险公司理赔业务是保险服务的核心环节，直接关系客户权益保障与行业信誉建设。为规范2025年理赔服务流程，提升服务质效，切实维护客户合法权益，结合《中华人民共和国保险法》《保险消费投诉处理管理办法》等法律法规，以及行业数字化转型趋势与客户需求升级特点，制定本操作规范。本规范适用于保险公司人身险、财产险（含车险、非车险）等全险种理赔业务，涵盖报案受理、查勘定损、理算核赔、结案归档及特殊情形处理等全流程环节。

一、报案受理操作标准

报案受理是理赔服务的起点，需遵循“多渠道覆盖、信息完整、响应及时”原则，确保客户报案无阻碍、信息记录无遗漏、处理时效可追踪。

（一）报案渠道与响应时效

1.渠道建设：保险公司须开通线上、线下全渠道报案服务。线上渠道包括官方APP、微信小程序、官网理赔入口等，需确保7×24小时在线；线下渠道包括95XXX全国统一客服电话（注：此处以通用客服号代指，具体以公司实际为准）、营业网点柜面及合作代理机构代收报案。各渠道需在显著位置标注报案指引，明确所需材料清单（如保单号、被保险人身份信息、事故基本情况等）。

2.响应要求：电话报案需30秒内接听，人工坐席无法及时接入时，需通过语音导航引导客户自助报案（如输入保单号、事故类型等关键信息），系统自动生成报案编号并短信反馈；线上渠道报案提交后，系统需5分钟内自动发送确认短信（含报案号、查勘员联系方式、后续流程提示）；柜面及代理机构报案需当场录入系统，10分钟内反馈报案编号。

（二）报案信息记录与审核

1.必填信息采集：报案时需完整记录以下信息：

-报案人信息：姓名、联系方式、与被保险人关系；

-事故信息：时间（精确到分钟）、地点（具体到街道/乡镇）、类型（如碰撞、火灾、疾病等）、涉及人员（伤亡情况、就医医院）、事故原因（初步描述）；

-保单信息：保单号、被保险人姓名、险种类型（如车险、健康险）、保险期间；

-其他关联信息：如三者损失情况（财产或人身）、是否涉及交警/消防/医院等第三方处理。

2.信息审核：受理人员需当场核对保单有效性（是否在保险期间内、是否足额缴费），若保单状态异常（如失效、退保），需立即告知报案人并说明原因；若事故明显超出保险责任范围（如车险中无责方故意制造事故），需耐心解释条款约定，避免客户误解。

（三）报案提醒服务

报案受理后，需向客户发送标准化提醒信息，内容包括：

-查勘/提交材料的时间要求（如车险需48小时内完成现场查勘，医疗险需在出院后15日内提交理赔申请）；

-需准备的材料清单（分险种细化，如车险需驾驶证、行驶证、事故责任认定书；健康险需诊断证明、医疗费用发票、费用清单）；

-查勘员或理赔专员的联系方式及预计到达/联系时间；

-客服投诉渠道（如95XXX电话、官网在线客服），方便客户反馈问题。

二、查勘定损操作规范

查勘定损是确定保险责任与损失金额的关键环节，需坚持“现场优先、客观公正、技术赋能”原则，通过规范化操作确保损失核定准确、客户权益不受侵害。

（一）查勘调度与到达时效

1.查勘派工：系统根据报案信息自动分派查勘任务至最近的查勘员，优先级按事故类型（如人员伤亡事故＞全损事故＞一般车损事故）、地理位置（城市核心区＞郊区＞偏远地区）划分。查勘员接单后需5分钟内与客户取得联系，确认查勘时间、地点及现场状态（如车辆是否移动、伤者是否送医）。

2.到达时效：

-城市核心区（30公里内）：自接单起30分钟内出发，1小时内到达现场；

-郊区（30-100公里）：2小时内到达；

-偏远地区（100公里以上）或因交通管制、恶劣天气等特殊情况，需提前与客户沟通，说明延迟原因并协商替代查勘方案（如远程视频查勘）。

（二）现场查勘实施要求

1.查勘员资质与形象：查勘员须持有保险公估从业资格证或公司内部认证的查勘资质，上岗时需穿戴统一工装、佩戴工牌，主动向客户出示证件并自我介绍（“您好，我是XX保险公司查勘员XXX，工号XXXX，负责您本次事故的查勘工作”）。

2.现场勘查内容：

-事故现场固定：使用专业设备（如执法记录仪、无人机）对现场进行全景、细节拍摄，照片需包含时间戳、地点定位，方位照需显示道路标识（如路牌、店铺招牌），细节照需突出碰撞痕迹、受损部位尺寸（可配合标尺拍摄）；

-标的核对：核对被保险车辆车架号、发动机号（车险）或标的财产信息（如房屋地址、设备型号），确保与保单一致；

-人员伤亡核查：若涉及人员受伤，需记录伤者姓名、年龄、就医医院、诊断结果（需调取门诊病历或急诊记录