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白内障筛查覆盖率与老年人视力改善调查问卷

一、个人基本信息（请根据实际情况勾选或填写）

1.您的年龄：

□60-64岁□65-69岁□70-74岁□75-79岁□80岁及以上

2.您的性别：

□男□女

3.您的文化程度：

□未上过学□小学□初中□高中/中专□大专及以上

4.您目前的居住情况：

□与配偶同住□与子女同住□独居□其他（请注明：________）

5.您的户籍类型：

□城镇户籍□农村户籍

6.您的医保类型：

□城镇职工医疗保险□城乡居民基本医疗保险□商业医疗保险□未参加医保

7.您的月均收入（含养老金、子女赡养等）：

□1000元以下□1001-2000元□2001-3000元□3001-5000元□5000元以上

二、白内障认知与筛查情况

8.您是否听说过“白内障”？

□是□否（若选“否”，请跳至第12题）

9.您认为白内障的主要症状是（可多选）：

□视物模糊□重影（复视）□畏光□眼前有固定黑影□颜色分辨不清□无明显症状□其他（请注明：________）

10.您认为哪些因素可能导致白内障（可多选）：

□年龄增长□长期暴露在阳光下（紫外线）□糖尿病等慢性病□眼部外伤□长期使用激素类药物□吸烟/饮酒□其他（请注明：________）

11.您是否知道“白内障可以通过手术治疗恢复视力”？

□完全知道□部分知道□不知道

12.近5年内，您是否参加过白内障筛查？

□是（请继续回答第13-17题）□否（请回答第18-20题）

13.您参加的筛查机构是（可多选）：

□社区卫生服务中心/乡镇卫生院□县级医院□市级医院□眼科专科医院□公益组织（如残联、基金会）举办的筛查活动□其他（请注明：________）

14.筛查的频率是：

□每年1次□每2年1次□每3年及以上1次□仅1次

15.筛查结果是否有明确反馈（如“正常”“疑似白内障”“需要进一步检查”等）？

□有明确反馈□仅告知“没问题”□未收到任何反馈

16.若筛查结果提示“疑似白内障”或“需要进一步检查”，您是否到医院做了确诊？

□是（请回答第16a题）□否（请回答第16b题）

16a.确诊后，医生是否建议手术？

□是□否（若“否”，原因是：________）

16b.未进一步确诊的主要原因（可多选）：

□认为症状不严重□担心检查费用□子女/家人不支持□行动不便（如无陪同、交通困难）□不信任筛查结果□其他（请注明：________）

17.您对筛查服务的满意度：

□非常满意（检查细致、流程顺畅、医务人员耐心）□满意（基本满足需求）□一般（流程繁琐或等待时间长）□不满意（服务态度差、结果不清晰）

18.近5年内未参加白内障筛查的主要原因（可多选）：

□不知道有筛查活动□认为自己视力没问题□担心筛查费用□行动不便（如无人陪同、交通不便）□觉得筛查没必要（年纪大了视力下降正常）□不信任筛查机构□其他（请注明：________）

19.若社区/乡镇组织免费白内障筛查，您是否愿意参加？

□愿意□不愿意（原因：________）

20.您更希望通过哪种渠道获取白内障筛查信息（可多选）：

□社区/村卫生室工作人员上门通知□村委会/居委会张贴公告□子女/家人告知□电视/广播宣传□手机短信/微信群通知□其他（请注明：________）

三、视力状况与改善需求

21.您目前双眼的视力情况（可参考平时视物感受，无需精确验光）：

□双眼视力正常（不戴眼镜可看清报纸、电视）□单眼视力模糊□双眼视力模糊（需戴眼镜或仍看不清）□双眼视力严重下降（影响日常活动）

22.您是否有以下视力相关困扰（可多选）：

□看远处模糊（如路标、人脸）□看近处模糊（如读报、吃饭夹菜）□夜间视物困难（如走夜路、起夜）□畏光（强光下睁不开眼）□重影（看东西有重影）□无明显困扰

23.视力问题对您日常生活的影响程度：

□无影响（能正常做饭、出行、社交）□轻度影响（偶尔需要他人帮助）□中度影响（经常需要他人帮助）□重度影响（基本无法独立完成日常活动）

24.您是否因视力问题减少了以下活动（可多选）：

□外出散步/锻炼□与亲友聚会□阅读/看报□使用手机/电视□做饭/打扫卫生□其他（请注明：________）

25.您是否知道自己是否患有白内障（需通过医院检查确诊）？

□确诊患有□未确诊但怀疑