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艾滋病患者合并结核感染抗结核+抗病毒联合治疗知情同意书

一、治疗的必要性说明

您目前被确诊为人类免疫缺陷病毒（HIV）感染合并结核病（TB），这是两种相互作用、进展迅速的感染性疾病。HIV感染会导致免疫系统受损（尤其是CD4+T淋巴细胞数量减少），使您对结核分枝杆菌的抵抗力显著下降，结核分枝杆菌可能从潜伏状态激活为活动性结核病，或引发更广泛的播散（如血行播散型结核、结核性脑膜炎等）。反之，结核感染会进一步刺激HIV复制，加速CD4+T淋巴细胞的破坏，导致HIV疾病进展加快，增加机会性感染和死亡风险。

研究数据显示，HIV合并结核感染患者若仅接受单一疾病治疗，其5年内进展为艾滋病或因结核播散导致的死亡率较联合治疗患者高3-5倍。因此，必须同时进行抗结核治疗（抗TB治疗）与抗HIV病毒治疗（ART），以抑制两种病原体的复制，重建免疫功能，降低疾病进展风险，改善生存质量并延长生存期。

二、具体治疗方案

（一）抗结核治疗方案

抗结核治疗遵循“早期、联合、规律、全程、适量”的原则，具体方案将根据您的结核类型（如肺结核、肺外结核）、是否耐药及肝肾功能等情况制定。

初治非耐药结核推荐方案（无结核耐药高危因素时）：

-强化期（2个月）：异烟肼（INH）+利福平（RFP）+吡嗪酰胺（PZA）+乙胺丁醇（EMB）。

-巩固期（4个月）：异烟肼+利福平。

调整说明：若治疗过程中出现药物不良反应（如肝损伤）或治疗效果不佳，可能需调整药物（如替换乙胺丁醇为链霉素，或根据耐药检测结果换用二线药物）；若为耐药结核（如耐多药结核），则需使用包含二线抗结核药物（如氟喹诺酮类、贝达喹啉等）的长疗程方案（通常18-24个月）。

（二）抗HIV病毒治疗方案

抗HIV治疗需在抗结核治疗启动后早期进行（通常建议在抗结核治疗2周内启动，除非存在严重机会性感染需优先控制），以尽快抑制HIV复制，重建免疫功能。具体方案将根据您的HIV基因型耐药检测结果、CD4+T淋巴细胞计数、肝肾功能及药物相互作用风险制定。

推荐方案（无耐药且无禁忌时）：

-骨干药物：替诺福韦艾拉酚胺（TAF）或替诺福韦二吡呋酯（TDF）+恩曲他滨（FTC）；

-整合酶抑制剂（INSTI）：多替拉韦（DTG）或拉替拉韦（RAL）（优先选择，因与利福平相互作用较小）。

药物相互作用调整：利福平是肝脏细胞色素P450酶（CYP450）的强诱导剂，可能降低部分抗HIV药物的血药浓度（如依非韦伦、利匹韦林），因此需避免联用；若已使用依非韦伦，可能需将剂量从600mg/日增至800mg/日（需密切监测毒性）；多替拉韦与利福平联用时，建议剂量增至50mg/日2次（需医生评估后调整）。

三、可能的风险与不良反应及应对措施

（一）抗结核药物相关风险与处理

1.肝毒性（最常见，发生率约5%-15%）：

异烟肼、利福平、吡嗪酰胺均可能导致肝损伤，表现为乏力、食欲下降、恶心、呕吐、尿色加深（如浓茶色）、皮肤或巩膜黄染（黄疸）。

应对：治疗前需检测基线肝功能（ALT、AST、总胆红素），治疗期间每2周检测1次（前2个月），之后每月1次；若ALT≥5倍正常值上限（ULN）或出现黄疸，需立即停药并加用保肝药物（如还原型谷胱甘肽、双环醇）；若为轻度升高（ALT2-5倍ULN），可密切观察或调整药物剂量。

2.周围神经炎（异烟肼相关，多见于慢乙酰化人群）：

表现为手脚麻木、刺痛、感觉减退，与维生素B6缺乏相关。

应对：常规预防性补充维生素B6（25-50mg/日）；若已出现症状，可增加剂量至100mg/日，并监测神经功能。

3.视神经炎（乙胺丁醇相关，发生率约1%-5%，与剂量相关）：

表现为视力下降、视野缺损、色觉异常（如辨不清红色）。

应对：治疗前需进行视力、视野及色觉检查，治疗期间每1-2个月复查；若出现症状，立即停用乙胺丁醇，多数患者停药后可恢复。

4.胃肠道反应（异烟肼、利福平常见）：

表现为恶心、呕吐、腹胀，多为轻度，可通过餐后服药或加用胃黏膜保护剂（如奥美拉唑）缓解；若症状严重，需调整服药时间或换用肠溶剂型。

（二）抗HIV药物相关风险与处理

1.肾功能影响（替诺福韦相关，尤其TDF）：

可能导致血肌酐升高、肾小管功能障碍（如低磷血症）。

应对：治疗前检测肾功能（血肌酐、估算肾小球滤过率eGFR）及尿β2微球蛋白；eGFR＜60ml/min时，优先选择TAF（对肾功能影响更小）；治疗期间每3个月监测肾功能，若eGFR持续下降＞20%，需换用其他药物（如阿巴卡韦+拉米夫定）。

2.代谢异常（部分整合酶抑制剂或