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2025年保险公司理赔管理规范实施细则

第一条（适用范围）本细则适用于在中华人民共和国境内依法设立的财产保险公司、人身保险公司及其分支机构的理赔业务管理活动。再保险公司、相互保险组织及互联网保险公司的理赔业务参照本细则执行，特殊业务类型（如政策性农业保险、大病保险）可结合监管专项规定补充制定实施条款。

第二条（基本原则）

（一）依法合规原则。理赔全流程须严格遵守《中华人民共和国保险法》《中华人民共和国消费者权益保护法》《保险销售行为可回溯管理暂行办法》等法律法规及银保监会相关监管规定，确保程序合法、依据充分、记录完整。

（二）客户优先原则。以投保人、被保险人及受益人为中心，优化服务触点，缩短处理时效，建立特殊群体（老年人、残障人士、重大疾病患者等）绿色服务通道，切实维护保险消费者合法权益。

（三）效率与质量并重原则。在确保理赔准确性的前提下，运用科技手段压缩不必要环节，小额案件实现“秒级”赔付，复杂案件建立限时督办机制，杜绝拖延赔付、无理拒赔等行为。

（四）公平公正原则。理赔标准、核赔规则、拒赔理由须向客户清晰说明，同一险种、同一情形下的理赔处理结果保持一致，避免因客户身份、渠道差异产生歧视性对待。

第三条（报案受理规范）

（一）报案渠道覆盖。保险公司须开通955XX客服专线、官方APP/小程序、微信公众号、线下服务网点等多维度报案入口，确保7×24小时可报案。其中，电话报案须在30秒内完成人工接入，线上报案系统须实时反馈报案受理编号及进度查询方式。

（二）信息采集要求。报案受理人员须完整记录报案时间、报案人身份信息（姓名、证件号、联系方式）、保险合同号、事故类型（意外、疾病、财产损失等）、事故时间及地点、涉及人员/财产情况（如人身伤亡需记录伤者姓名、就诊医院；财产损失需记录受损标的名称、品牌型号）等关键信息。对信息不全的报案，应一次性告知补充要求，不得因信息缺失拒绝受理。

（三）预评估与告知。受理报案后，系统自动触发风险等级评估（低、中、高），低风险案件（如车损金额5000元以下、医疗险小额门诊）同步推送“快赔指引”，告知客户需准备的基础材料（如身份证、银行卡、事故证明）；中高风险案件（如重大人伤、可疑骗保）生成“重点查勘任务单”，并向报案人说明后续处理流程及预计时效。

第四条（查勘定损规范）

（一）查勘时效要求。

1.财产险案件：城市区域内，查勘人员须在接案后1小时内抵达现场；县域及乡村区域，2小时内抵达；重大灾害事故（如台风、地震）启动应急响应，3小时内完成现场查勘资源调配，72小时内完成首轮查勘。

2.人身险案件：医疗费用补偿型案件，被保险人住院期间须至少1次现场探视（偏远地区可通过视频查勘）；意外伤残/身故案件，须在接到报案后3个工作日内完成查勘（需尸检的案件配合司法程序）。

（二）现场查勘标准。

查勘人员须携带移动查勘设备（含高清摄像头、电子签名终端、GPS定位模块），全程录音录像，记录以下内容：

-事故现场环境（全景、近景、关键痕迹）；

-受损标的状态（如车辆受损部位、医疗票据原件、伤残部位）；

-相关人员陈述（被保险人、目击者、医院医护人员等）；

-辅助证据收集（如监控录像调取、事故责任认定书、就诊病历复印件）。

查勘记录须由被保险人或现场相关人员签字确认（无法签字的可通过视频确认并留存记录）。

（三）定损协商机制。

财产损失定损须遵循“修复为主、更换为辅”原则，配件价格参照行业协会发布的《机动车维修工时定额与收费标准》或同类市场公允价；人身险伤残评定须依据《人身保险伤残评定标准》，涉及争议的可委托第三方司法鉴定机构（须在银保监会备案名录内）进行复核。定损结果须与被保险人充分沟通，对异议部分应在2个工作日内出具书面说明，必要时提供专家意见。

第五条（理算核赔规范）

（一）材料审核要求。

理赔申请材料实行“负面清单”管理，除保险合同约定的必要材料（如保险单、索赔申请书、身份证明）外，不得要求客户额外提供与事故无关的证明（如“非第三方责任证明”“收入减少证明”等非必要材料）。对缺漏材料，须通过短信、APP消息等方式一次性告知补正要求及期限（最长不超过15个自然日），逾期未补正的需书面说明处理结论。

（二）理算规则透明。

理算金额须严格按照保险合同约定的保险责任、免赔率、责任限额计算，涉及医疗费用的须区分社保目录内外费用，超目录费用需注明依据（如合同特别约定）。理算结果生成后，系统自动向客户推送《理赔计算书》，列明各项费用明细、计算依据及公式。

（三）核赔层级管理。

建立“初级核赔-中级核赔-高级核赔”三级核赔体系：

-初级核赔：负责金额5万元以下、责任清晰的案件，需在接案后1个工作日内完成；

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