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艾滋病患者心理支持服务满意度调查问卷

一、个人基本信息（请根据实际情况选择或填写，所有信息仅用于研究分析，严格保密）

1.您的年龄：

□18岁以下□18-25岁□26-35岁□36-50岁□51-65岁□65岁以上

2.您的性别：

□男□女□其他（请注明：______）

3.您感染艾滋病病毒的时间：

□半年内□6个月-1年□1-3年□3-5年□5年以上

4.目前是否接受抗病毒治疗（ART）：

□是（已规律服药______年）□否（未开始治疗/间断治疗）

5.您的婚姻状况：

□未婚□已婚（配偶知情）□已婚（配偶不知情）□离异□丧偶

6.您的主要居住环境：

□城市（城区）□城镇（城乡结合部）□农村

7.您的文化程度：

□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科及以上

8.您的主要经济来源：

□在职工作（有固定收入）□灵活就业（临时/兼职）□政府救助□家庭支持□其他（请注明：______）

9.您的社会支持主要来源（可多选）：

□家人□朋友/同事□疾控中心/医院工作人员□社会组织志愿者□病友小组□其他（请注明：______）

10.您是否向非亲属人员公开感染状态：

□从未公开□仅向少数亲友公开□向较多社会关系公开

二、心理支持服务接触情况

11.您是否接受过专门的艾滋病相关心理支持服务（如一对一咨询、小组活动、线上辅导等）：

□是（请继续回答12-17题）□否（请跳转至第三部分）

12.您首次接受心理支持服务的时间：

□确诊后1个月内□确诊后1-3个月□确诊后3-6个月□确诊6个月后□不确定

13.您接受心理支持服务的频率：

□每周1次及以上□每2周1次□每月1次□每季度1次□偶尔（半年内1-2次）

14.您接受心理支持服务的主要渠道（可多选）：

□疾控中心/定点医院提供的服务□社会组织（如红会、防艾机构）提供的服务□线上平台（如微信、APP、热线）□病友互助小组□其他（请注明：______）

15.您选择当前心理支持服务的主要原因（可多选）：

□服务免费□服务专业（咨询师有资质）□方便（距离近/线上便捷）□信任服务提供方□他人推荐□其他（请注明：______）

16.您未通过其他渠道获取心理支持的主要障碍（可多选）：

□担心隐私泄露□不知道有其他渠道□服务收费高□时间安排冲突□对服务效果存疑□其他（请注明：______）

17.您希望心理支持服务的频率是：

□每周1次及以上□每2周1次□每月1次□每季度1次□不需要固定频率

三、心理支持服务内容满意度（针对接受过服务的患者）

请根据您的实际体验，对以下心理支持服务内容的满意度进行评价（1=非常不满意，2=不满意，3=一般，4=满意，5=非常满意）：

18.情绪疏导服务（如缓解焦虑、抑郁、恐惧等负面情绪）：

□1□2□3□4□5

（若选择1-2，请简要说明原因：______）

19.疾病认知教育（如解释病毒特性、治疗原理、预后情况等）：

□1□2□3□4□5

（若选择1-2，请简要说明原因：______）

20.社会适应指导（如处理家庭关系、应对社会歧视、重建社交信心等）：

□1□2□3□4□5

（若选择1-2，请简要说明原因：______）

21.治疗依从性支持（如用药提醒、副作用心理调适、定期检测鼓励等）：

□1□2□3□4□5

（若选择1-2，请简要说明原因：______）

22.危机干预服务（如自杀倾向、重大生活事件应激处理等）：

□1□2□3□4□5（注：若未经历过危机干预，可选择“未涉及”）

（若选择1-2或“未涉及”，请简要说明：______）

23.服务内容的全面性（是否覆盖您需要的心理支持领域）：

□1□2□3□4□5

（若需要补充其他希望获得的服务内容，请填写：______）

24.服务内容的专业性（咨询师对艾滋病相关心理问题的了解程度）：

□1□2□3□4□5

（若选择1-2，请举例说明不专业的表现：______）

25.服务内容的针对性（是否根据您的个人情况调整方案）：

□1□2□3□4□5

（若选择1-2，请说明具体需求未被满足的情况：______）

26.服务内容的易懂性（语言是否通俗、案例是否贴近生活）：

□1□2□3□4□5

（若选择1-2，请举例说明理解