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白破疫苗接种知晓率与青少年免疫巩固调查问卷

说明：本问卷旨在了解青少年及监护人对白破疫苗（白喉破伤风联合疫苗）的认知水平、接种行为及免疫巩固需求，数据仅用于学术研究，严格保密。请根据实际情况选择或填写，感谢您的支持！

第一部分：基本信息（请根据实际情况选择，标注“□”为单选，“○”为多选）

1.您的身份是：

□青少年本人（12-18周岁）

□青少年监护人（父母/其他法定抚养人）

2.青少年年龄：

□12-14周岁（初中阶段）

□15-16周岁（高一/高二阶段）

□17-18周岁（高三/毕业阶段）

3.青少年性别：

□男

□女

4.居住地区：

□直辖市/省会城市（城区）

□地级市城区

□县级城镇

□农村（乡镇及以下）

5.青少年就读学校类型：

□公立学校（初中/高中）

□私立学校（初中/高中）

□职业技术学校

□其他（请注明：________）

6.监护人文化程度：

□小学及以下

□初中

□高中/中专

□大专

□本科及以上

第二部分：白破疫苗接种认知（针对青少年及监护人）

注：本部分问题如无特殊说明，“您”指青少年本人或监护人（根据第一部分身份选择）。

7.您是否听说过“白破疫苗”？

□听说过，知道具体信息

□听说过，但不清楚具体内容

□没听说过

8.您是否知道白破疫苗主要预防哪两种疾病？（可多选）

○白喉

○破伤风

○百日咳

○其他（请注明：________）

○完全不知道

9.您是否了解白喉和破伤风的危害？（分别作答）

白喉的危害：

□非常了解（如：可引起呼吸道梗阻、心肌炎等）

□了解（如：知道是传染病，但具体危害不清楚）

□不了解

破伤风的危害：

□非常了解（如：可引起肌肉强直、呼吸衰竭等）

□了解（如：知道与伤口感染有关，但具体危害不清楚）

□不了解

10.您是否知道我国对白破疫苗的接种要求？（如：是否为国家免疫规划疫苗、接种年龄等）

□知道（如：12岁以上青少年需接种1剂次加强针）

□知道部分（如：知道是免费疫苗，但不清楚具体年龄）

□不知道

11.您是否了解白破疫苗的接种程序？（如：需要接种几剂次、是否为加强针）

□完全了解（如：儿童期已接种百白破疫苗，12岁后接种白破疫苗加强）

□部分了解（如：知道是“加强针”，但不清楚具体时间）

□不了解

12.您是否知道白破疫苗的常见不良反应？（如：接种部位红肿、低热等）

□知道（能列举1-2种）

□知道但不具体（如：听说可能有反应，但不清楚类型）

□不知道

13.您是否了解白破疫苗接种的禁忌证？（如：对疫苗成分过敏、急性疾病期等）

□了解（能列举1-2种）

□了解但不具体（如：知道“生病时不能接种”，但不清楚具体情况）

□不了解

14.您认为白破疫苗接种对青少年健康的重要性如何？

□非常重要（可有效预防严重疾病）

□重要（有一定预防作用）

□一般（可有可无）

□不重要（不需要接种）

第三部分：白破疫苗接种行为（针对青少年）

注：本部分问题由监护人或青少年本人根据实际接种情况回答。

15.青少年是否接种过白破疫苗？

□是（请回答16-19题）

□否（请回答20题）

16.最近一次接种白破疫苗的时间：

□12-14周岁（初中阶段）

□15-16周岁（高中阶段）

□17-18周岁（高中阶段或毕业）

□记不清具体时间

17.接种地点：

□社区卫生服务中心/乡镇卫生院

□学校组织的集中接种

□二级及以上医院

□其他（请注明：________）

18.接种时是否查看过疫苗接种凭证（如：预防接种证）？

□是（凭证明确记录接种信息）

□是（但凭证信息模糊或缺失）

□否（未查看或无凭证）

19.是否有过漏种或需要补种的情况？

□是（漏种原因：________；是否已补种：□是□否