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白蛋白使用知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号/门诊号：__________科室：__________床号：__________

经治医师信息

姓名：__________职称：__________联系方式（仅用于医疗沟通）：__________

关于人血白蛋白使用的知情告知

一、人血白蛋白的基本信息与临床应用背景

人血白蛋白（HumanAlbumin）是从健康人血浆中提取、经低温乙醇法或其他分离技术制备，并经病毒灭活处理的血液制品。其主要成分为人血白蛋白（含量≥96%），分子量约66.5kDa，占血浆总蛋白的50%-60%，是维持血浆胶体渗透压（约占血浆总渗透压的70%-80%）的主要成分，同时具有结合与运输代谢产物、维持酸碱平衡、抗氧化等生理功能。

临床中，人血白蛋白主要用于以下情况的治疗：

1.严重低蛋白血症（血清白蛋白＜30g/L且伴有临床症状，如全身水肿、胸腔/腹腔积液、组织间隙渗出增加等）；

2.急性容量复苏（如大面积烧伤早期、创伤或手术导致的大量体液丢失，需快速补充胶体渗透压以维持循环稳定）；

3.特殊疾病辅助治疗（如肝硬化失代偿期伴顽固性腹水、肾病综合征大量蛋白尿导致的低蛋白血症、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）合并严重低蛋白血症等）；

4.体外循环或血液置换的辅助支持（如心脏手术、重症患者连续性肾脏替代治疗（CRRT）中维持血浆胶体渗透压）。

需特别说明的是，人血白蛋白并非“营养补充剂”，其临床使用需严格遵循《人血白蛋白临床应用指南》及《血液制品临床应用指导原则》，仅在上述明确适应症下使用，避免非必要使用导致的资源浪费及潜在风险。

二、本次使用人血白蛋白的具体原因与必要性评估

经您的主管医师团队综合评估，目前您存在以下临床情况（请根据实际情况勾选或描述）：

□血清白蛋白检测值__________g/L（检测时间：__________），低于30g/L且合并__________（如：全身凹陷性水肿/胸腔积液导致呼吸困难/腹腔积液伴腹胀影响进食/组织创面渗液增多等）；

□近期因__________（如：烧伤面积__________%、创伤/手术导致失液量__________ml）导致有效循环血容量不足，经晶体液（如生理盐水、林格液）扩容后仍存在__________（如：血压持续低于90/60mmHg、中心静脉压＜5cmH?O、尿量＜0.5ml/kg/h）；

□基础疾病为__________（如：肝硬化失代偿期/肾病综合征/重症肺炎合并ARDS），经__________（如：利尿剂/限盐/病因治疗）后低蛋白血症无改善，且低蛋白状态已影响__________（如：利尿剂疗效/伤口愈合/呼吸功能）；

□其他：__________（需具体描述）。

经团队讨论，目前您的病情符合人血白蛋白使用指征。若不使用，可能导致：

-低蛋白血症相关并发症加重（如水肿蔓延至重要器官、胸腹腔积液增加压迫心肺）；

-有效循环血容量不足进一步恶化（如休克、器官灌注不足导致功能损伤）；

-基础疾病治疗效果受限（如利尿剂抵抗、伤口愈合延迟、机械通气脱机困难）；

-其他潜在风险：__________（需具体说明）。

三、使用前需完成的评估与准备

为确保用药安全，在输注人血白蛋白前，您及家属需配合完成以下评估：

1.实验室检查：需复查血清白蛋白、肝肾功能（ALT/AST、血肌酐、尿素氮）、凝血功能（PT/APTT、纤维蛋白原）、电解质（血钾、血钠、血钙）及血常规（血红蛋白、血小板计数）。若存在严重凝血功能障碍（如PT＞正常上限1.5倍）或高钠血症（血钠＞150mmol/L），可能需调整输注方案或暂缓使用。

2.临床评估：测量生命体征（血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度）、记录24小时出入量（重点关注尿量及胸腹腔积液引流量）、评估心功能（如有无端坐呼吸、颈静脉怒张、双肺湿啰音）及水肿程度（按凹陷性水肿分级记录）。若存在心功能不全（如NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ级），需控制输注速度（通常≤1-2ml/min）并密切监测。

3.过敏史与用药史：需如实告知是否曾对血液制品（如丙种球蛋白、血浆）或白蛋白制剂过敏（如皮疹、瘙痒、呼吸困难），是否正在使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，如卡托普利）（可能增加过敏反应风险），是否有IgA缺乏病史（可能发生严重过敏反应）。

四、潜在风险与并发症

尽管人血白蛋白经严格病毒灭活（如巴氏消毒法、纳米过滤），理论上已排除乙肝、丙肝、艾滋病等病毒传播风险，但作为生物制品，仍可能