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儿童注意力缺陷多动障碍（ADHD）评估知情同意书.docx

儿童注意力缺陷多动障碍（ADHD）评估知情同意书

尊敬的家长/监护人：

为保障您和孩子在注意力缺陷多动障碍（ADHD）评估过程中的知情权与选择权，我们将通过以下内容向您详细说明评估的目的、流程、参与方式、数据保护、可能的风险与收益，以及您作为监护人的权利。请您仔细阅读并充分理解后，再决定是否同意参与评估。

一、评估目的

儿童注意力缺陷多动障碍（ADHD）是一种常见的神经发育障碍，主要表现为与年龄不相称的注意力不集中、多动冲动行为，可能对学习、社交、家庭关系产生持续影响。但儿童的注意力问题或行为活跃也可能由其他因素引起，如情绪障碍、学习困难、睡眠问题或环境适应不良等。

本次评估的核心目标是：

1.明确症状性质：通过多维度信息收集，判断孩子的注意力不集中、多动冲动行为是否符合ADHD的诊断标准（参考《精神障碍诊断与统计手册（第五版）》DSM-5），并区分其严重程度（轻度、中度、重度）；

2.排除其他可能：识别是否存在其他影响注意力或行为的因素（如焦虑/抑郁、特定学习障碍、睡眠障碍、甲状腺功能异常等），避免误判；

3.提供干预依据：若确诊ADHD或发现其他问题，将基于评估结果制定针对性建议（如行为管理策略、家庭支持方法、学校协作方案或转介至专科进一步干预）；

4.促进家庭理解：帮助家长客观认识孩子的行为表现，减少因“孩子不努力”“不听话”产生的误解，缓解亲子压力。

二、评估流程与具体内容

评估将由具备儿童心理评估资质的专业人员（如儿童心理治疗师、发育行为儿科医生）主导，全程约需4-6小时（可分2-3次完成，每次1.5-2小时），具体环节如下：

（一）家长访谈（约60-90分钟）

访谈是评估的重要环节，需您提供孩子的详细背景信息，内容涵盖：

-发育与健康史：孕期情况（如是否有先兆流产、妊娠高血压、用药史）、出生情况（足月/早产、顺产/剖宫产、Apgar评分）、婴儿期发育里程碑（如抬头、坐、走、说话的时间）、既往疾病史（如癫痫、头部外伤、反复中耳炎）及用药史；

-日常行为表现：近6个月内，孩子在家庭、学校、同伴互动中的具体表现（例如：写作业时是否频繁走神、玩文具；上课能否安静听讲；与同伴游戏时是否因急躁而冲突；面对规则时能否等待）；需具体举例（如“每天写数学作业需要分5-6次完成，每次专注不超过10分钟”）；

-家庭与环境因素：主要照顾者的养育方式（如是否常催促、批评或过度保护）、家庭氛围（如父母关系、祖辈参与度）、学校环境（如班级人数、教师管理风格、是否有过调换座位或被投诉记录）；

-情绪与社交状况：孩子是否常因“做不好”而生气、哭泣；是否有固定玩伴；是否被同伴评价为“太闹”“没耐心”；

访谈过程中，我们会以提问引导为主，您可自由表达观察与困惑。所有信息仅用于评估分析，不会对您的养育方式做价值判断。

（二）儿童行为观察（约30-45分钟）

观察将在模拟日常活动的环境中进行（如游戏室、阅读角），包含：

-结构化任务：要求孩子完成拼图、分类卡片、听故事回答问题等任务，观察其注意力持续时间（如能否在15分钟内专注完成拼图）、抗干扰能力（如旁边有人说话时是否中断任务）、冲动性（如是否未听完指令就开始行动）；

-自由活动：提供玩具（如积木、过家家套装），观察其活动量（如是否频繁跑动、摆弄多个玩具却不深入）、与评估师的互动（如是否打断他人说话、能否等待轮流）；

-情绪反应：当任务难度增加或被要求暂停游戏时，观察其情绪调节能力（如是否哭闹、摔玩具，或经引导后平静）。

（三）标准化量表测评（约40-60分钟）

我们将使用经过国内信效度验证的专业评估工具，包括：

-家长评定量表：由您填写，评估孩子在家庭场景中的注意力、多动冲动行为（如“经常忘记带作业或学习用品”“很难安静地玩”）及相关功能损害（如“因粗心导致作业错误多”“和同伴玩时容易起冲突”）；

-教师评定量表：需您协助获取班主任或主要科目的教师填写（若孩子已入学），评估学校场景中的表现（如“上课常离开座位”“老师提问时未听完就抢答”）；

-儿童自我报告（8岁以上适用）：通过适合年龄的问卷，了解孩子对自身行为的感受（如“我觉得上课听讲很难”“我知道应该等，但有时候忍不住”）。

（四）必要时的医学检查（需另行签署同意，非强制）

若通过以上环节发现孩子存在以下情况，可能建议进行辅助检查以排除其他疾病：

-近3个月内出现明显注意力骤降或行为突变（需排除甲状腺功能异常、贫血等躯体疾病）；

-合并频繁头痛、头晕或睡眠障碍（需排除癫痫、睡眠呼吸暂停等）；

-有语言发育延迟或学习困难（需排查听力损伤、视力问题）。