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冠心病合并高血压诊疗指南(2025年版)

冠心病与高血压作为心血管系统最常见的两大疾病，其共病现象普遍且相互作用显著。流行病学数据显示，我国冠心病患者中约70%合并高血压，而高血压患者中冠心病发病率较血压正常者高3-4倍。两者共同作用可显著增加心肌梗死、心力衰竭、心源性猝死等不良事件风险。本指南基于最新循证医学证据（截至2024年12月），结合中国人群特征，系统阐述冠心病合并高血压的诊疗规范。

一、病理生理机制与风险评估

冠心病与高血压的共病机制涉及多系统协同作用：高血压通过促进血管内皮功能损伤、血管平滑肌细胞增殖及胶原沉积，加速冠状动脉粥样硬化斑块形成；而冠状动脉狭窄导致的心肌缺血可激活交感神经-肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），进一步升高血压，形成恶性循环。此外，炎症反应（如高敏C反应蛋白升高）、氧化应激及胰岛素抵抗在两者病理进程中起重要介导作用。

风险评估需采用多维度综合评价体系：

1.短期风险：基于GRACE评分（全球急性冠状动脉事件注册）评估急性冠脉综合征（ACS）患者6个月内死亡/心梗风险，评分≥140分提示极高危；

2.长期风险：应用SCORE2评分（系统性冠状动脉风险评估）预测10年全因死亡风险，≥10%为高危；

3.靶器官损害评估：包括左心室肥厚（超声心动图左心室质量指数男性＞115g/m2、女性＞95g/m2）、微量白蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值30-300mg/g）、颈动脉内中膜增厚（IMT≥0.9mm）或斑块形成；

4.血流动力学评估：通过冠状动脉血流储备分数（FFR）或血管内超声（IVUS）明确罪犯病变对血流的影响，指导血运重建策略。

二、诊断标准与评估流程

（一）诊断标准

1.冠心病诊断：

-稳定型心绞痛：典型胸痛（劳累或情绪激动诱发，休息或含服硝酸甘油缓解）+静息/运动心电图ST-T改变，或冠脉CTA显示≥50%狭窄，或冠脉造影显示≥70%狭窄（左主干≥50%）；

-ACS：包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI，持续胸痛＞30分钟+ST段抬高+肌钙蛋白升高）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI，肌钙蛋白升高+无ST段抬高）及不稳定型心绞痛（胸痛发作频率/程度增加+肌钙蛋白阴性）。

2.高血压诊断：

-诊室血压≥140/90mmHg（非同日3次测量）；

-24小时动态血压平均≥130/80mmHg，或日间平均≥135/85mmHg，或夜间平均≥120/70mmHg；

-家庭自测血压≥135/85mmHg（早晚各2次，连续7天取后6天均值）。需注意排除白大衣高血压（诊室血压高但动态血压正常）及隐匿性高血压（诊室血压正常但动态/家庭血压高）。

（二）评估流程

1.病史采集：重点记录血压波动特点（如清晨高血压、夜间血压下降不足）、心绞痛发作频率（CCS分级Ⅰ-Ⅳ级）、抗高血压及抗心绞痛药物使用史（包括依从性）、合并症（糖尿病、慢性肾病、心律失常）及家族史（早发心血管病）；

2.体格检查：规范测量双侧上肢血压（差值＞20mmHg提示动脉狭窄）、心率（静息心率＞70次/分增加风险）、颈/腹部血管杂音（提示动脉狭窄）、双下肢水肿（提示心衰）；

3.实验室检查：

-必查项目：空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、血脂四项（LDL-C、HDL-C、TG、TC）、血肌酐（计算eGFR）、尿酸、血钾、高敏肌钙蛋白（hs-cTn）、N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）；

-可选项目：炎症指标（hs-CRP）、同型半胱氨酸（Hcy）、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）；

4.影像学检查：

-心脏超声：评估左心室射血分数（LVEF）、室壁运动异常及左心房大小；

-冠脉影像学：稳定型患者首选冠脉CTA（钙化积分≤400分时准确性高），ACS或CTA提示中重度狭窄者行冠脉造影；

-其他：颈动脉超声（评估动脉粥样硬化程度）、肾动脉超声（排除肾血管性高血压）；

5.功能评估：运动负荷试验（平板或踏车）用于无症状或症状不典型患者的心肌缺血检测；心肌核素显像或心脏MRI评估心肌存活情况。

三、治疗目标与策略

（一）治疗目标

1.血压控制：

-一般患者：诊室血压＜140/90mmHg，能耐受者可降至＜130/80mmHg（需平衡舒张压≥60mmHg以保证冠脉灌注）；

-合并糖尿病/慢性肾病（尿蛋白≥1g/d）：＜130/80mmHg；

-老年患者（≥65岁）：收缩压目标＜150mmHg，若耐受且无体位性低血压可降至＜140mmHg；

-急性冠脉综合征（ACS）早期：血压维持在130