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医院全面质量管理提升方案实施细则

前言

在当前医疗卫生事业快速发展与深化医改持续推进的背景下，医院面临着日益激烈的竞争环境和不断提升的患者期望。全面质量管理作为提升医院核心竞争力、保障医疗安全、改善患者体验的关键手段，其重要性不言而喻。为系统推进我院质量管理工作，实现从传统管理向精细化、科学化、规范化管理的转变，特制定本实施细则，旨在为医院各科室、各部门提供清晰的行动指南，确保全面质量管理提升方案落到实处，取得实效。

第一章指导思想与基本原则

一、指导思想

以国家相关法律法规及行业标准为依据，以“健康中国”战略为引领，坚持“以患者为中心”的服务理念，将全面质量管理（TQM）的核心理念与方法融入医院运营的各个环节。通过建立健全全员参与、全过程控制、全方位覆盖的质量管理体系，持续改进医疗服务质量，提升医疗安全水平，增强医院综合实力与可持续发展能力。

二、基本原则

1.患者至上，安全第一：始终将患者的健康与安全放在首位，将保障医疗安全作为质量管理的核心目标。

2.全员参与，分级负责：明确各层级、各岗位人员的质量管理职责，激发全院职工参与质量管理的积极性与主动性。

3.过程控制，持续改进：强调对医疗服务全过程的质量监控，运用PDCA（计划-执行-检查-处理）等科学方法，实现质量的螺旋式上升。

4.数据驱动，科学决策：建立完善的质量数据收集、分析与反馈机制，依据客观数据进行质量评估与改进决策。

5.系统推进，重点突破：在全面布局的基础上，针对关键环节和薄弱点进行重点改进，以点带面提升整体质量。

6.预防为主，关口前移：强化风险意识，注重质量风险的识别、评估与防控，变事后处理为事前预防。

第二章组织架构与职责分工

一、医院质量管理委员会

医院质量管理委员会为医院质量管理的最高决策机构，由院长担任主任委员，分管副院长、相关职能科室负责人及临床、医技科室代表组成。其主要职责包括：

*审定医院质量管理中长期规划、年度质量目标及重大质量改进方案。

*审议医院质量管理制度、标准与流程。

*统筹协调解决质量管理中的重大问题。

*监督检查各部门质量管理工作落实情况。

二、质量管理部门（如质控科或医务部下设质控办）

质量管理部门为医院质量管理委员会的常设办事机构，负责日常质量管理工作的组织、协调、指导与监督。其主要职责包括：

*组织拟订医院质量管理相关制度、标准、流程及年度质量工作计划。

*组织实施医院质量监测、数据收集、汇总分析与上报工作。

*组织开展质量检查、考核与评估，定期向质量管理委员会报告。

*负责质量改进项目的组织申报、过程指导与成果推广。

*组织开展质量管理培训与宣传教育活动。

*受理与协调处理与质量相关的投诉与纠纷。

三、临床、医技科室质量管理小组

各临床、医技科室应成立由科主任任组长，护士长（或技术主管）及骨干医师（技师）为成员的质量管理小组。其主要职责包括：

*落实医院各项质量管理制度与要求，制定本科室质量控制细则与年度质量改进计划。

*组织开展本科室日常质量监测与自查自纠工作。

*定期分析本科室质量数据，识别质量问题，提出改进措施并组织实施。

*参与医院组织的质量检查与培训活动，反馈相关意见与建议。

*负责本科室人员的质量意识教育与技能培训。

四、行政职能与后勤保障部门

各行政职能与后勤保障部门应根据各自职责，落实相关领域的质量管理与保障工作，积极配合医院整体质量管理体系的有效运行。

第三章核心内容与实施措施

一、医疗质量安全核心制度的落实与强化

1.制度梳理与培训：系统梳理并完善医疗质量安全核心制度，如首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术安全核查制度等。确保相关人员熟练掌握制度内容，并严格执行。

2.过程督导与考核：将核心制度的执行情况纳入日常质量监控与科室、个人绩效考核体系，定期检查，对违规行为予以纠正和处理。

二、医疗服务流程优化与持续改进

1.流程梳理与再造：针对患者就医全流程（如门诊、急诊、住院、检查、治疗、康复、出院等）进行梳理，识别瓶颈与浪费，运用流程再造理论与方法，简化环节，缩短等待时间，提升运行效率。

2.关键环节质量控制：重点加强对危急重症救治、围手术期管理、输血与用血管理、药物临床应用（特别是抗菌药物、剧毒麻精药品）、高风险诊疗操作等关键环节的质量控制。

3.引入质量管理工具：积极推广应用PDCA循环、鱼骨图、柏拉图、流程图、5S管理等质量管理工具，鼓励科室开展QC小组活动，解决实际质量问题。

三、患者安全目标的制定与达成

1.目标设定：根据国家卫生健康行政部门发布的患者安全目标及医院实际情况，制定年度患者安全目标及实施方案。