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2026年医院自查整改报告范文

为全面落实医疗质量安全主体责任，持续提升服务能力和管理水平，我院于2026年3月至6月开展了覆盖医疗、护理、院感、药事、设备、服务、财务等全领域的系统性自查整改工作。本次自查以《医疗质量安全核心制度要点》《医院感染管理办法》《医疗机构药事管理规定》等法规为依据，通过“全面排查+重点攻坚”“现场检查+数据比对”“问题溯源+机制优化”相结合的方式，累计发现各类问题47项，制定整改措施63条，目前已完成整改42项，5项长期整改任务纳入常态化管理。现将具体情况报告如下：

一、自查工作开展情况

（一）组织保障。成立由院长任组长、分管副院长为副组长、各职能科室负责人及临床医技科室主任为成员的自查整改领导小组，下设医疗质量、护理安全、院感控制、药事管理、设备运维、服务流程、财务内控7个专项工作组，明确“谁主管、谁负责”的责任体系，形成“日汇总、周调度、月通报”的推进机制。

（二）自查范围。覆盖全院32个临床科室、12个医技科室、8个职能部门，重点聚焦门急诊、手术室、ICU、新生儿科、内镜中心、消毒供应中心等高风险区域，以及病历书写、危急值管理、围手术期安全、抗菌药物使用、急救设备维护、患者隐私保护等28项核心环节。

（三）自查方法。综合运用“六查”模式：查制度——核对现行制度与最新法规的匹配度；查记录——抽查近3个月病历、护理记录、院感监测、设备维护等台账1.2万份；查现场——开展突击检查42次，覆盖重点区域87个；查数据——调取HIS、LIS、电子病历等系统数据，分析诊疗行为规范性、药占比、平均住院日等23项指标；查反馈——发放患者满意度问卷3000份，收集意见建议187条；查培训——考核医护人员核心制度掌握情况，覆盖1200人次。

二、存在的主要问题

（一）医疗质量与安全方面。一是病历书写规范性仍有短板，抽查500份运行病历，发现32份存在上级医师修改未签名、辅助检查结果分析不完整问题；15份归档病历存在主要诊断选择不符合ICD-10规范现象。二是三级查房制度落实不均衡，2个外科科室存在住院医师查房记录与上级医师查房时间间隔超过24小时情况；1个内科科室主任医师月查房次数未达规定标准（应≥4次/月，实际3次）。三是危急值管理时效性不足，LIS系统统计显示，12%的危急值从检验报告到临床处理时间超过30分钟（标准≤20分钟），主要集中在夜间值班时段。四是围手术期管理存在薄弱环节，3例手术患者术前讨论记录缺少麻醉医师意见；2例非计划再次手术未及时上报医务科。

（二）护理安全与服务方面。一是低年资护士（工作≤3年）应急能力待提升，在“患者心跳骤停”情景模拟考核中，25名参考护士存在除颤仪操作不熟练、急救药品剂量记忆不准确问题（通过率78%）。二是护理文书电子化系统偶发数据同步延迟，4月份曾出现2例护理记录与体温单数据不同步现象，虽未造成不良后果，但存在安全隐患。三是患者身份识别执行不够严谨，门诊注射室发生1例因患者同名未严格核对腕带导致的药物错拿事件（及时发现未使用）。四是压疮预防措施落实不到位，2例高危压疮患者未按规范使用防压疮气垫，其中1例出现Ⅰ期压疮。

（三）医院感染控制方面。一是门诊诊室物表消毒执行不统一，抽查20个诊室，4个科室未按要求使用含氯消毒液（使用普通清洁剂替代），3个科室消毒频次不足（应≥2次/日，实际1次）。二是内镜清洗消毒追溯记录缺失，内镜中心3月份2例胃镜清洗记录仅有手工登记，未同步至追溯系统；1例肠镜消毒时间未达到规范要求（应≥10分钟，实际8分钟）。三是医务人员手卫生依从性需加强，通过暗访监测，门急诊医务人员手卫生执行率85%（目标≥90%），主要问题为接触患者后未及时洗手。四是医疗废物分类不规范，2个科室将病理性废物混入感染性废物，1个科室锐器盒装载量超过3/4（标准≤3/4）。

（四）药事管理方面。一是部分中药饮片养护不达标，中药房2种饮片（全蝎、蜈蚣）温湿度记录显示，4月份有5天湿度超过60%（标准30%-60%）；1种饮片（枸杞）出现轻微虫蛀现象。二是特殊药品管理存在疏漏，麻醉科备用杜冷丁专柜曾出现1次双人双锁未同时开启情况（值班人员临时替班未严格交接）。三是抗菌药物使用合理性待优化，抽查100份住院患者病历，12份存在无指征预防使用抗菌药物（主要为Ⅰ类切口手术）；5份联合用药不符合指南要求。四是处方审核系统功能待完善，对中药注射剂溶媒选择、儿童用药剂量的审核规则需进一步细化，4月份漏审2例超剂量处方（及时人工拦截）。

（五）设备与后勤保障方面。一是部分老旧设备维护不及时，放射科1台使用8年的DR机未按计划进行年度性能检测（延迟2个月）；检验科1台生化分析仪校准记录显示，最近一次校准时间超期15天。二是急救设备备用状态不稳定，急诊科2