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冠周冲洗知情同意书模板

患者朋友：

为保障您在接受口腔诊疗过程中的知情权与选择权，根据相关法律法规要求，在为您实施冠周冲洗操作前，我们将向您详细说明本操作的相关信息，请您仔细阅读并充分理解后，再决定是否同意接受治疗。

一、冠周冲洗的定义与目的

冠周冲洗是针对牙齿周围软组织（主要为智齿或部分萌出牙的龈瓣）因感染、食物嵌塞等原因引发炎症（如智齿冠周炎）的常见局部治疗手段。其核心目的是通过专用冲洗器械，将特定溶液注入牙龈与牙面之间的盲袋（龈袋）内，清除袋内的食物残渣、细菌代谢产物及脓性分泌物，减轻局部炎症反应，缓解疼痛、肿胀等症状，并为后续进一步治疗（如消炎后拔牙、龈瓣切除术等）创造条件。

二、适应症与禁忌症

（一）适应症

本操作主要适用于以下情况：

1.智齿（第三磨牙）萌出不全，龈瓣与牙冠之间形成盲袋，因食物嵌塞、细菌滋生导致急性或慢性冠周炎（表现为牙龈红肿、触痛、溢脓，可能伴张口受限、吞咽疼痛或颌面部肿胀）；

2.其他部分萌出的牙齿（如未完全萌出的磨牙）因龈袋堆积异物引发的局部炎症；

3.冠周炎症急性期需控制感染，为后续拔牙或手术治疗做准备；

4.冠周冲洗可作为配合全身抗生素治疗的辅助手段，增强局部消炎效果。

（二）禁忌症

在以下情况中，需谨慎评估或暂缓操作：

1.患者存在严重凝血功能障碍（如血友病、长期服用抗凝药物未控制），操作可能导致难以止血的牙龈出血；

2.患者处于急性感染期且全身症状严重（如高热、败血症迹象），需优先控制全身感染，待病情稳定后再行局部处理；

3.患者因精神或生理原因（如严重焦虑无法配合、颞下颌关节疾病导致无法张口），无法保持操作所需的张口状态，可能增加误吸、器械损伤风险；

4.对冲洗液成分（如生理盐水、过氧化氢等）明确过敏，需提前告知并调整冲洗方案。

三、操作过程说明

冠周冲洗操作需在严格的口腔检查与评估后进行，具体步骤如下：

1.术前评估与准备

医师会首先检查您的口腔情况，确认冠周炎症范围、盲袋深度、是否有脓肿形成及张口度等，并询问您的全身健康状况（如是否有高血压、心脏病史，是否正在服用药物，是否有过敏史等）。随后，护士会为您准备一次性口腔检查器械（如口镜、探针）、冲洗装置（通常为带钝头弯针的注射器或专用冲洗枪）及冲洗液（常用生理盐水、3%过氧化氢溶液或氯己定溶液，具体根据炎症程度选择）。

2.局部消毒

使用无菌棉球或纱布清洁患牙及周围牙龈表面的软垢、唾液，然后用0.5%碘伏或其他黏膜消毒剂擦拭冠周牙龈及邻近区域，减少操作过程中外界细菌带入盲袋的风险。

3.冲洗盲袋

医师会将冲洗针的钝头轻轻插入龈袋内（深度以不引起明显疼痛、不损伤袋壁为限），缓慢推注冲洗液。冲洗顺序通常为：先用过氧化氢溶液（若使用）冲洗，利用其分解产生的氧气气泡松动袋内顽固残渣及脓性物质；再用生理盐水冲洗，彻底清除分解后的产物及松动的异物；最后可根据情况使用抗菌溶液（如氯己定）冲洗，抑制细菌繁殖。冲洗过程中，医师会控制推注压力，避免因压力过大导致冲洗液向周围组织渗透或引发疼痛。

4.术后处理

冲洗完成后，医师会用无菌棉球轻轻按压冠周牙龈，吸出残留的冲洗液及分泌物，必要时在盲袋内放置消炎药物（如碘甘油），以延长局部药效。操作全程约5-10分钟，具体时间因炎症严重程度及盲袋复杂程度略有差异。

四、潜在风险与并发症

尽管冠周冲洗是相对安全的常规操作，但仍可能出现以下风险或不适，需您知悉：

1.疼痛或不适

由于炎症状态下牙龈及牙周组织敏感性增高，冲洗针接触袋壁或冲洗液刺激可能引发短暂疼痛（程度通常为轻度至中度，类似牙龈触碰痛）。若您对疼痛敏感，医师可在操作前为您局部涂抹表面麻醉剂（如利多卡因凝胶），以减轻不适。

2.牙龈出血

炎症期牙龈充血肿胀，质地脆弱，冲洗针轻微摩擦或推注压力可能导致少量出血（表现为冲洗液中带血丝）。通常无需特殊处理，操作结束后按压数分钟即可止血；若出血持续或量较大（如血友病患者未提前告知），需立即停止操作并采取止血措施（如局部使用止血药物、压迫止血）。

3.感染扩散

若盲袋内存在大量脓液且未充分引流，或冲洗压力过大导致脓液被压入周围组织间隙，可能引发感染扩散（如面部间隙感染）。因此，操作前医师会评估是否存在明显脓肿（可通过触诊或影像学检查），若脓肿形成且张力较高，可能优先选择切开引流而非单纯冲洗。

4.冲洗液误吸或误咽

操作过程中，部分冲洗液可能沿口腔流至咽喉部，引发呛咳或吞咽反射。为减少此风险，操作时您需保持头部略向前倾，张口状态下尽量放松，若出现明显不适可举手示意，医师会暂停操作并调整体位。

5.药物过敏反应

若您对冲洗液成分（