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中医确有专长腰痛病回顾病历范文

患者张某，男，42岁，公司职员，2023年3月15日初诊。

一、主诉

反复腰部疼痛5年，加重伴左下肢放射痛1周。

二、现病史

患者5年前因长期久坐办公后出现腰部酸困疼痛，休息后可缓解，未系统治疗。此后每遇劳累、受凉或久坐则症状反复，疼痛以腰骶部为主，偶伴左侧臀部牵涉痛，自行外贴膏药（具体不详）或推拿后稍缓。1周前因连续加班久坐且夜间贪凉未盖被褥，次日晨起感腰部刺痛剧烈，活动受限，疼痛沿左臀部向小腿外侧放射至足背，咳嗽、喷嚏时加重，卧床休息后无明显缓解。刻下症：腰部刺痛固定，左下肢放射痛，夜间痛甚，得温则减，伴左小腿外侧麻木、神疲乏力，无发热、二便失禁，纳食可，眠差（每晚睡约4小时，多梦易醒），小便调，大便每日1次、质软。

三、既往史

否认高血压、糖尿病、结核等慢性病史；2018年曾因搬重物致腰部扭伤，经推拿治疗后缓解，未留后遗症；否认手术史、药物过敏史。

四、个人史

生于本地，从事办公室工作15年，每日久坐约8-10小时；喜食冷饮，少运动；无烟酒嗜好；近半年因项目压力大，情绪易焦虑。

五、体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清，体态中等，被动体位（需扶腰缓慢转身）。腰椎生理曲度变直，L4-5棘突旁左侧压痛（++），叩击痛（+）并向左下肢放射；腰椎活动度：前屈30°（正常90°），后伸10°（正常30°），左右侧屈各15°（正常30°）；左直腿抬高试验30°阳性（加强试验阳性），右直腿抬高试验70°阴性；左小腿外侧皮肤痛觉减退，左踇背伸肌力4级（右5级）；双下肢腱反射对称（膝反射、跟腱反射++）；双侧巴氏征阴性。左下肢皮温较右侧略低，无肿胀。

六、辅助检查

2023年3月16日腰椎CT：L4-5椎间盘向左后突出约4mm，硬膜囊受压，左侧神经根鞘显示不清；腰椎MRI（3月17日）：L4-5椎间盘T2WI信号减低，向左后突出，局部神经根水肿；血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%；血沉12mm/h；C反应蛋白5mg/L（正常＜10mg/L）。

七、中医四诊信息

望诊：面色略暗，舌质暗紫、边有齿痕，苔白腻；

闻诊：语音低弱，无异常气味；

问诊：同现病史；

切诊：脉沉涩；腰部触诊：L4-5棘突旁左侧肌肉紧张如条索，局部皮温偏低。

八、辨证分析

患者久居办公室，久坐伤肉，气血运行不畅，络脉瘀滞；复因贪凉受冷，寒湿之邪乘虚侵袭，寒性收引、湿性黏滞，致气血凝滞更甚；久病入络，瘀血与寒湿互结，闭阻腰府经络，“不通则痛”，故见腰部刺痛固定、夜间加重（夜属阴，寒凝血瘀更甚）、得温痛减；寒湿瘀阻，阳气不达下肢，故左下肢放射痛、皮温低；气血不足则神疲乏力；舌暗紫、边齿痕、苔白腻，脉沉涩，均为寒湿瘀阻、气血不畅之象。病位在腰府，涉及肝肾（腰为肾之府），属本虚标实，以标实（寒湿瘀阻）为主，本虚（气血不足）为次。

九、诊断

1.中医诊断：腰痛（寒湿瘀阻证）

2.西医诊断：腰椎间盘突出症（L4-5，左侧旁中央型突出）

十、治疗过程

第一阶段（3月15日-3月28日，急性期）

治法：温经散寒，化瘀通络，兼顾益气。

内服方药：独活寄生汤合身痛逐瘀汤加减。

处方：独活10g，桑寄生15g，秦艽10g，防风10g，细辛3g（后下），川芎12g，当归12g，桃仁10g，红花6g，没药6g（包煎），五灵脂10g（包煎），牛膝15g，杜仲12g，黄芪20g，甘草6g。7剂，每日1剂，水煎400ml，分早晚温服。

方解：独活、细辛、防风、秦艽温散寒湿、通络止痛；桑寄生、杜仲补肝肾、强筋骨；川芎、当归、桃仁、红花、没药、五灵脂活血化瘀、通络止痛；牛膝引药下行、补益肝肾；黄芪益气以助血行；甘草调和诸药。

外治疗法：

1.温针灸：取肾俞（双）、大肠俞（双）、环跳（左）、委中（左）、阿是穴（L4-5左侧压痛点）。操作：患者俯卧位，常规消毒后，取0.35mm×40mm毫针，肾俞、大肠俞直刺1.5寸，行提插捻转补法；环跳直刺2.5寸，委中直刺1寸，均行泻法；阿是穴直刺1寸，得气后每针柄套1.5cm长艾段，点燃至燃尽，留针30分钟。每日1次，连续7次。

2.TDP照射：温针灸后，以TDP神灯照射腰部及左下肢（距离30cm，以皮肤微热为度），每次20分钟。

3.中药塌渍：处方：艾叶30g，制川乌15g（先煎1小时），制草乌15g（先煎1小时），川芎20g，红花10g，透骨草20g。诸药煎取药液200ml，浸湿纱布后敷于腰部及左臀部疼痛区域，覆盖保鲜膜，外加热水袋保温，每次30分钟，每日1次。

调护指导：

-卧硬板床，避免久坐