中医骨科查房记录模板范文.docxVIP

中医骨科查房记录模板范文

查房时间：202X年XX月XX日上午9:00

参与人员：主任医师XXX（上级医师）、主治医师XXX、住院医师XXX、实习医师XXX

一、首诊患者情况汇报（住院医师XXX）

患者张XX，女，52岁，因“反复腰痛伴右下肢放射痛3年，加重1周”于202X年XX月XX日收入我科。

主诉：腰痛如刺，向右臀及右小腿后外侧放射，活动受限，夜间痛甚，需服用止痛药缓解。

现病史：患者3年前因久坐办公后出现腰部酸痛，未予重视；后因搬抬重物后疼痛加重，伴右下肢麻木，休息后缓解，未系统治疗。1周前因受凉及连续加班后症状骤发，腰痛呈针刺样，咳嗽、喷嚏时疼痛沿右下肢放射至外踝，行走需扶拐，夜间平卧时疼痛加剧，口服“布洛芬缓释胶囊”后疼痛可短暂减轻，但次日复发。

既往史：否认高血压、糖尿病史；否认外伤及手术史；否认药物过敏史；长期从事文案工作，每日久坐约8-10小时。

中医四诊：

-望诊：神清，痛苦面容，步态跛行，脊柱无明显侧弯，腰椎活动度：前屈15°（正常90°）、后伸5°（正常30°）、左右侧屈各10°（正常各30°）；舌质暗，苔白稍腻，舌下络脉迂曲。

-闻诊：语音低弱，未闻及异常气味。

-问诊：疼痛以右侧L4-L5棘突旁及右环跳穴处为甚，按压痛（+++），叩击痛（++）；右下肢麻木感从臀部延至外踝，以足背外侧为著；纳食可，夜寐欠安（每晚仅能睡3-4小时），大便2日1行（质干），小便调。

-切诊：脉弦涩；右直腿抬高试验30°（阳性），加强试验阳性；右侧跟腱反射减弱；右拇趾背伸肌力4级（正常5级）。

辅助检查（202X年XX月XX日）：

-腰椎MRI：L4/5、L5/S1椎间盘向右后突出（突出物最大径约6mm），硬膜囊受压，右侧神经根水肿；腰椎生理曲度变直，椎体边缘轻度骨质增生。

-血常规、C反应蛋白、血沉：未见异常（排除感染性疾病）。

-下肢神经肌电图：右侧胫神经、腓总神经传导速度减慢（提示神经根受压）。

当前治疗：

-中药内服：予身痛逐瘀汤加减（秦艽10g、川芎10g、桃仁10g、红花6g、甘草6g、羌活10g、没药6g、当归12g、五灵脂10g、香附10g、牛膝15g、地龙10g），每日1剂，分2次温服。

-外治法：①针灸：取肾俞（双）、大肠俞（双）、环跳（右）、委中（右）、阳陵泉（右）、悬钟（右），平补平泻，留针30分钟，每日1次；②中药熏洗：川芎30g、独活30g、桑枝30g、艾叶20g、透骨草20g、红花15g，水煎取汁400ml，熏蒸腰部及右下肢（温度45-50℃），每日1次；③推拿：滚法放松腰背部肌肉5分钟→拇指弹拨L4-L5棘突旁压痛点3分钟→腰椎斜扳法（右侧）1次（力度以患者能耐受为度）。

-西药：塞来昔布胶囊200mgbid（餐后）、甲钴胺片0.5mgtid、地奥司明片0.5gbid（改善神经根水肿）。

-其他：卧床休息（硬板床），佩戴腰围保护，避免弯腰及久坐。

二、上级医师（XXX主任医师）分析及指导

（一）辨证分析

患者年逾五旬，肝肾渐亏，肝主筋、肾主骨，肝肾不足则筋骨失养；长期久坐致气血运行不畅，“久卧伤气，久坐伤肉”，气滞则血瘀，不通则痛；复感风寒湿邪（本次因受凉诱发），寒性收引、湿性黏滞，闭阻经络，故腰痛如刺、痛有定处；舌暗、苔白腻、脉弦涩，均为气滞血瘀兼寒湿痹阻之象。需注意，患者虽以实证（血瘀、寒湿）为标，但肝肾不足为本，治疗需标本兼顾。

（二）当前治疗评价

1.中药内服：身痛逐瘀汤以活血化瘀、通经止痛为核心，符合“不通则痛”的病机，但患者病程日久、肝肾不足，方中可加熟地黄15g、桑寄生15g以补益肝肾；原方牛膝用至15g，可增至20g，加强引药下行、强腰健膝之功；考虑患者大便偏干（气滞血瘀易致腑气不通），可加火麻仁15g润肠通便，避免因排便用力加重腰椎负担。

2.外治法：针灸选穴合理（肾俞、大肠俞调补肝肾、疏调腰部经气；环跳、委中属膀胱经，“腰背委中求”；阳陵泉为筋会，疏筋止痛；悬钟为髓会，益髓强骨），可加电针（疏密波，强度以患者耐受为度）增强疗效；中药熏洗方中可加制川乌10g（先煎30分钟）、制草乌10g（先煎30分钟）以温经散寒，但需注意煎煮时间以防乌头碱中毒；推拿手法中，斜扳法需严格评估患者腰椎活动度，今日查体见患者腰椎前屈仅15°，提示肌肉痉挛明显，可先予热敷10分钟后再行手法，避免暴力导致小关节紊乱。

3.西药：塞来昔布需注意餐后服用，监测胃肠道反应（患者无胃溃疡病史，暂可继续）；地奥司明需连续服用2周以上方显效，需向患者解释；甲钴胺可调整为肌肉注射（0.5mgqd），强化神经营养。

4.其他：卧床休息需强调“轴线翻身”（保